Tomografia de Coerência Óptica (OCT)
A tomografia de coerência óptica (OCT) é um exame capaz de ver detalhadamente (em três dimensões) a retina e o nervo óptico. Também possibilita a obtenção de cortes ópticos seccionais da estrutura da retina.
É indicado no diagnóstico de alterações retinianas, como na retinopatia diabética, degeneração macular relacionada à idade (DMRI) e buraco macular. Este aparelho oferece um grande benefício aos pacientes com glaucoma, sendo o mais avançado em diagnóstico e controle da progressão desta doença. Também, no glaucoma, ajuda no detalhamento do estudo da papila óptica e da camada de fibras nervosas.
Índice
Em que consiste o exame
A OCT é um exame não invasivo que utiliza as propriedades da interferometria para análise da região macular. Através da reflexão da luz por parte da parede ocular uma câmera capta as imagens, e um software as analisa, gerando cortes ópticos de alta resolução. Este exame, além de avaliar a anatomia da região macular e identificar a presença de líquido intra- e subrretiniano, permite quantificar o aumento da espessura retiniana (edema macular) e monitorar o tratamento. Em termos práticos, é a pricipal ferramenta para monitoramento de pacientes sendo submetidos ao tratamento medicamentoso de doenças da retina (Tabela SIGTAP: 03.03.05.024-1 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DE DOENÇA DA RETINA).
Essa modalidade de tratamento, consiste na aplicação intravítrea de medicamento antiangiogênico (i.e., Bevacizumabe // Avastin, Ranibizumabe // Lucentis ou Aflibercepte // Eyelia), para tratamento para Retinopatia Diabética, Degeneração Macular Relacionada à Idade ( DMRI) e Oclusão Venosa de Retina segundo os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde. O procedimento pode ser mono ou binocular e poderá ser realizado com intervalo mínimo de 15 dias entre um olho e o outro.
Indicações Clínicas
- Doenças da retina:
- Edema macular cistoide;
- Edema macular diabético;
- Buraco macular;
- Membrana neovascular sub-retiniana (que pode estar presente em Degeneração Macular Relacionada à Idade, estrias angioides, alta miopia, tumores oculares, etc.);
- Membrana epirretiniana;
- Distrofias retinianas.
- Doenças do nervo óptico:
- Glaucoma;
- Edema de papila óptica.
- Doenças do segmento anterior:
- Edema de córnea;
- Distrofias corneanas;
- Glaucoma de ângulo fechado;
- Tumores de íris.
Incorporação no SUS
A PORTARIA N.º 4225, de 26 de dezembro de 2018, incluiu na Tabela de Procedimentos, Medicamentos Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS, procedimentos referentes ao diagnóstico e tratamento da Degeneração Macular Relacionada com a Idade (DMRI), no âmbito do SUS, dentre eles a OCT.
No SUS o exame é ofertado para os pacientes portadores de DMRI, retinopatia diabética, glaucoma e uveítes posteriores entre outros. Especialmente no caso de pacientes realizando os procedimentos de TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DE DOENÇA DA RETINA (Tabela SIGTAP código 03.03.05.024-1), de acordo com a potaria GM/MS Nº 3.611, de 15 de dezembro de 2021 devem ser monitorizados com a realização de exames de OCT.
No caso de Retinopatia Diabética, sugere-se a realização de exames de monitoramento do esquema Tratar e Estender (TES), que podem ser solicitados de acordo com critérios médicos:
Mapeamento de retina, a cada comparecimento;
OCT, a cada comparecimento;
Avaliação da acuidade visual, a cada comparecimento.
Sugere-se o uso preferencial de esquemas terapêuticos que incluem um menor número de comparecimentos e injeções, minimizando o risco de eventos adversos e evitando o excesso de tratamentos invasivos.
No caso de DMRI, sugere-se igualmente seguir o esquema Tratar e Estender, pois ele reduz o número de tratamentos/avaliações, mantendo-se resultados anatômicos e funcionais semelhantes ao esquema fixo com menor impacto socioeconômico.
Aflibercepte, bevacizumabe e ranibizumabe – O esquema TES inclui visitas com aplicações mensais até que não haja sinais de atividade da membrana neovascular. A partir desta situação, o intervalo entre cada visita com aplicação é estendido em 02 ou 04 semanas para aflibercepte e 02 semanas para bevacizumabe e ranibizumabe progressivamente enquanto não houver novos sinais de reativação da membrana neovascular, até um máximo de 16 semanas para aflibercepte e 12 semanas para bevacizumabe e ranibizumabe. No caso de presença de sinais de reativação, faz-se a aplicação do medicamento antiangiogênico e o intervalo entre cada visita com aplicação é reduzido em 2-4 semanas.
Critérios de interrupção
O PCDT em DMRI sugere que a suspensão permanente do tratamento com medicamento antiangiogênico seja considerada em caso de reação de hipersensibilidade e mais três situações:
1. Redução na melhor acuidade visual corrigida no olho tratado para menos de 15 letras (correspondente a 20/400 na Tabela Snellen) em 2 visitas consecutivas, devida a DMRI;
2. Redução na melhor acuidade visual corrigida no olho tratado de 30 letras (correspondente a 6 linhas de visão na tabela Snellen) comparado ao início do tratamento ou à melhora da acuidade atingida desde o início do tratamento; e
3. Evidência de deterioração da lesão neovascular a despeito de tratamento otimizado (exemplos de evidências incluem aumento do tamanho da lesão à angiofluoresceinografia e piora dos indicadores de tomografia de coerência óptica da atividade da lesão).
Os pacientes sem resposta a três aplicações de antioangiogêncio deverão ter o diagnóstico revisado e, caso confirmado, avaliações e tratamentos mensais poderão ser mantidos até que se completem 24 semanas (cerca de 6 meses ou 180 dias) do início do tratamento. Inexistindo resposta nesse período, deverá ser considerada a suspensão do tratamento com injeções de aflibercepte, bevacizumabe e ranibizumabe.
Alternativas disponíveis no SUS
A retinografia simples (RG) e retinografia fluorescente (ou angiografia fluoresceínica, AF) também são preconizadas na avaliação do paciente com DMRI exsudativa, edema macular por Retinopatia Diabética e edema macular por Oclusão Venosa de Retina. Consistem na fotografia do fundo de olho sem (i.e., RG) ou com (i.e., AF) a aplicação de corante (fluoresceína) via endovenosa seguida para documentação fotográfica sem ou com filtros especiais após a estimulação luminosa.
Entretanto, as duas modalidades tem limitações e são utilizadas em conjunto com o OCT. A AF tem seu uso limitado por ser um procedimento invasivo (i.e., requer a injeção de contraste endovenoso) e a RG por não contemplar a circulação de retina ou medir a espessura retinana // presença de fluído intraretiniano. De modo prático, seu uso se dá mais no contexto da avaliação incial, pois a RG permite diferenciar, pelo uso de cores, entre sangue, fibrose, líquido e outras estruturas. Já a AF permite detectar os pontos de vazamento e sua intensidade. Por sua vez, o OCT acaba sendo o exame para quantificar a quantidade de líquido em relação à retina e verificar a resposta terapêutica aos antiangiogênicos, em geral aferida em termos da diminuição da espessura com complexo retina/líquido.
Fontes
CONITEC. TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA PARA AVALIAÇÃO DE DOENÇAS DA RETINA. Relatório n. 23. Acessado em: 18/09/2018
Ministério da Saúde. PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS DEGENERAÇÃO MACULAR RELACIONADA COM A IDADE (FORMA NEOVASCULAR). Consulta Pública. Acessado em: 18/09/2018
NATS/UFMG. Tomografia de Coerência Óptica. RT 82/2017. Acessado em: 18/09/2018
PCDT em Retinopatia Diabética [1] Acessado em: 29/08/2022
PCDT em Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) [2] Acessado em: 03/01/2023