Esquizofrenia

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INTRODUÇÃO

A esquizofrenia é a doença mental não orgânica de maior gravidade. É caracterizado pela perda de contato com a realidade, manifestações alucinatórias, idéias delirantes, desagregação do pensamento e comportamento desorganizado, que, de acordo com a prevalência dos sintomas caracterizam-e os tipos da doença. Comumente também se observam empobrecimento das emoções e motivação, assim como deterioração cognitiva. Desta foram, é a doença mental que cursam com os maiores déficits para desempenho diário, incluindo no âmbito profissional, social, de relacionamentos e autocuidado.

Aa esquizofrenia atinge entre 0,6% e 3% da população mundial, geralmente sendo aceita uma média de prevalência em 1% da população, em todas as culturas e etnias. A doença costuma manifestanr-se habitualmente entre os 15 e 25 anos, em proporções semelhante entre homens e mulheres, costuma aparecer em mais cedo nos homens e dificilmente começa após os 50 anos.

HISTÓRIA

A etimologia do termo esquizofrenia advém do grego antigo formado skízein, 'separar, dividir', e phrēn, phrenós, 'diafragma', que era compreendida como a parte do corpo responsável pela ligação entre o corpo e a alma. Deste modo, o termo refere-se a um signifiado de "cisão das funções mentais", manifestação central da doença.

Na antiguidade, os loucos eram considerados, na maior parte das culturas, pessoas iluminadas, providas de saber superior, ou mesmo capazes de conexão o sobrenatural e espiritual.

Na idade média, especialmente no território europeu, tais indivíduos poderiam ser considerados como pagãos e submetidos a processos inquisitórios e punições pela Igreja. Também durante a idade média começaram a surgir formas de segregação destes indivíduos, tais a"stultifera navi" ("nau dos loucos"), que consistia em embarcar os loucos em navios que eram deixados à deriva e à sorte de seus tripulantes.

Também muitos doentes mentais eram segregados em prisões comuns, onde se misturavam com criminosos, presos políticos e outros.

As primeiras descrições da esquizofrenia foram realizados ao início dos anos de 1800, pelo francês Philippe Pinel. Em 1853 outro psiquiatra frances, Bénédict Morel, cunhou o termo "demência precoce". Já ao final dos antos 1800, o psiquiatra alemão Emil Kraepelin estabeleceu uma separação das doenças mentais entre a "demência precoce" e a "psicose maníaco depressiva", demonstrando padrões específicos e características diferenciadas do curso e prognótico.

Em 1908, o psiquiatra suíço Eugen Bleuler cunhou o termo "esquizofrenia" para o que antes era conhecido como "demência precoce". Bleuler distinguiu os “sintomas primários”, que são relativos à etiologia, dos “sintomas fundamentais”, relativos ao diagnóstico. Os sintomas primários são aqueles a partir dos quais a enfermidade se instala. Para Bleuler, o sintoma primário por excelência é a clivagem das associações entre as funções psíquicas, rompendo-se a unidade do eu e colocando em jogo a necessidade de restituição da integração perdida, tarefa expressa pelos sintomas secundários. Os sintomas secundários, por sua vez, como vimos, representam tentativas por vezes desesperadas de se fazer frente a um estado psíquico desesperador de ruptura da unidade do eu. Os sintomas fundamentais de de Bleuler constituem os "quatro As": Associação frouxa de ideias, ambivalência, autismo e alterações do afeto.

Bastante importante para a evolução dos critérios diagnóstica da esquizofrenia foram as contribuições do psiquiatra alemão Kurt Schneider, em 1973, que sugeriu os oito "Sintomas de primeira ordem" da esquizofrenia:

1- Alucinações auditivas que acompanham a própria ação

2- Alucinações auditivas que dialogam entre si

3- Inserção de pensamento

4- Transmissão de pensamento (sonorização do pensamento)

5- Roubo de pensamento

6- Vivência de influência corporal

7- Vivência de influência no domínio dos sentimentos, tendências e vontade

8- Delírios primários (percepção delirante)

CAUSAS

As causas da esquizofrenia não são totalmente conhecidas, embora exista uma série de teorias e achados científicos.

A teoria genética tende a ser de maior relevância, que implica que a doença apenas se desenvolve em indivíduos predispostos. Tal fato advém de estudos de agregaçaõ familiar, especialmente entre gêmeos univitelinos (idênticos) - quando um gêmeo é acometido pela doença, há maior predisposição de o segundo gêmeo também apresenar a doença, mesmo quando se criado em famílias separadas.

Os estudos neurocientíficos mais recentes têm implicado a presença de múltiplos genes responsáveis pela esquizofrenia e suas variações. Isto, e hipótese genética aponta especialmente genes relacionados à neurotransmissão cerebral. De fato, aAguns testes genéticos já estão em aplicação clínica, porém mais restritos à farmacogenética, isto é, buscar identificar a resposta do paciente aos antipsicóticos. Por exemplo, o polimorfismo no receptor de dopamina D2 (DRD2) está altamente associado a esquizofrenia e também à resposta antipsicótica em pacientes com esquizofrenia. Outro exemplo de achados genéticos na esquizofrenia é o alelo HTR2C, que codifica para o receptor de serotonina 2C. Variações alélicas no HTR2C, com CYP1A2 e CYP2C19, podem promover ganho de peso, dislipidemia e DM em pacientes que tomam antipsicóticos. Há evidências ainda de que polimorfismos da COMT e da enzima MTHFR possam estar associados a déficits cognitivos em pacientes com psicose. Há também evidências de que o polimorfismo rs6295 (indivíduos G/G) do receptor da serotonina 1A (HTR1A) está associado à melhora na cognição na terapêutica com clozapina.

Especialmente antes dos achados neurocientíficos, foram levantadas diversas teorias no campo da Psicologia e Sociologia. Embora saiba-se que a geética é bastante determinante, as teorias psicodinâmicas e sociais não devem ser descartadas, até mesmo porque os achados científicos apontam uma clara associação da irrupção do quadro com alguns eventos desenvolvimentais e experiências psicossociais.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico é eminentemente clínico, ou seja, baseia-se no preenchimento de critérios diagnósticos.

Aos critérios da CID-10, é precisam atender a presença de um número de sintomas, e também requer a exclusão de determinadas condições. A presença de um sintomas de maior hierarquia é suficente, além de de dois ou mais de menor hierargquia:

1) Sintomas de maior hierarquia:

• eco, inserção, roubo ou irradiação de pensamento;

• delírios de controle, influência ou passividade, claramente relacionados ao corpo ou a movimentos dos membros ou a pensamentos, ações ou sensações específicos; percepção delirante;

• vozes alucinatórias fazendo comentários sobre o comportamento do paciente ou discutindo entre si, ou outros tipos de vozes alucinatórias advindas de alguma parte do corpo; e

• delírios persistentes de outros tipos que sejam culturalmente inapropriados e completamente impossíveis (por exemplo, ser capaz de controlar o tempo ou estar em comunicação com alienígenas).

2) Sintomas de menor hierarquia:

• alucinações persistentes, de qualquer modalidade, quando ocorrerem todos os dias, por pelo menos 1 mês, quando acompanhadas por delírios (os quais podem ser superficiais ou parciais), sem conteúdo afetivo claro ou quando acompanhadas por ideias superestimadas persistentes;

• neologismos, interceptações ou interpolações no curso do pensamento, resultando em discurso incoerente ou irrelevante;

• comportamento catatônico, tal como excitação, postura inadequada, flexibilidade cérea, negativismo, mutismo e estupor; e

• sintomas “negativos”, tais como apatia marcante, pobreza de discurso, embotamento ou incongruência de respostas emocionais (deve ficar claro que tais sintomas não são decorrentes de depressão ou medicamento neuroléptico).

TIPOS CLÍNICOS

A CID-11 aboliu a clássica diferenciação dos tipos esquizofrênicos, apenas categorizando a esquizofrenia ao código 6A20. Os principais tipos consagrados da doença são a paranóide, hebefrênica, catatônica, indiferenciada e simples, que estão assim descritos na CID-10:

F20.0 Esquizofrenia paranóide: A esquizofrenia paranóide se caracteriza essencialmente pela presença de idéias delirantes relativamente estáveis, freqüentemente de perseguição, em geral acompanhadas de alucinações, particularmente auditivas e de perturbações das percepções. As perturbações do afeto, da vontade, da linguagem e os sintomas catatônicos, estão ausentes, ou são relativamente discretos.

F20.1 Esquizofrenia hebefrênica: Forma de esquizofrenia caracterizada pela presença proeminente de uma perturbação dos afetos; as idéias delirantes e as alucinações são fugazes e fragmentárias, o comportamento é irresponsável e imprevisível; existem freqüentemente maneirismos. O afeto é superficial e inapropriado. O pensamento é desorganizado e o discurso incoerente. Há uma tendência ao isolamento social. Geralmente o prognóstico é desfavorável devido ao rápido desenvolvimento de sintomas “negativos”, particularmente um embotamento do afeto e perda da volição. A hebefrenia deveria normalmente ser somente diagnosticada em adolescentes e em adultos jovens.

F20.2 Esquizofrenia catatônica: A esquizofrenia catatônica é dominada por distúrbios psicomotores proeminentes que podem alternar entre extremos tais como hipercinesia e estupor, ou entre a obediência automática e o negativismo. Atitudes e posturas a que os pacientes foram compelidos a tomar podem ser mantidas por longos períodos. Um padrão marcante da afecção pode ser constituído por episódios de excitação violenta. O fenômeno catatônico pode estar combinado com um estado oniróide com alucinações cênicas vívidas.

F20.3 Esquizofrenia indiferenciada: Afecções psicóticas que preenchem os critérios diagnósticos gerais para a esquizofrenia mas que não correspondem a nenhum dos subtipos incluídos em F20.0-F20.2, ou que exibam padrões de mais de um deles sem uma clara predominância de um conjunto particular de características diagnósticas.

F20.6 Esquizofrenia simples: Transtorno caracterizado pela ocorrência insidiosa e progressiva de excentricidade de comportamento, incapacidade de responder às exigências da sociedade, e um declínio global do desempenho. Os padrões negativos característicos da esquizofrenia residual (por exemplo: embotamento do afeto e perda da volição) se desenvolvem sem serem precedidos por quaisquer sintomas psicóticos manifestos.

Há ainda uma categorização para a doença em fase estabilizada, mas com persistência dos sintomas negativos, que é descrita como "Esquizofrenia residual" (CID-10 F20.5):

Estádio crônico da evolução de uma doença esquizofrênica, com uma progressão nítida de um estádio precoce para um estádio tardio, o qual se caracteriza pela presença persistente de sintomas “negativos” embora não forçosamente irreversíveis, tais como lentidão psicomotora; hipoatividade; embotamento afetivo; passividade e falta de iniciativa; pobreza da quantidade e do conteúdo do discurso; pouca comunicação não-verbal (expressão facial, contato ocular, modulação da voz e gestos), falta de cuidados pessoais e desempenho social medíocre.

TRATAMENTO

O tratamento da esquizofrenia é eminentemente farmacológico, associado a técnicas psicoterápicas, geralmente de apoio ao paciente e familiares, assim como psicoeducação. Também a Terapia ocupacional tem significativo valor nas esquizofrenias. Os antipsicóticos são eficazes no alívio dos sintomas da esquizofrenia em grande parte dos casos. São poucos os casos realmente refratários ao arsenal farmacológico disponível, uma vez que se dispõe atualmente de antipsicóticos com diferentes tipos de atuação.

TRATAMENTO NO SUS

A atenção à saúde mental no SUS compreende um entendimento dos serviços em uma "rede", a "Rede de atenção psicossocial (RAPS)", que é composta por uma série de serviços, desde a atenção primária (unidades básicas de saúde), atenção especializada (ambulatórios especializados, Centros de Atenção Psicossocial - CAPS), atenção hospitalar, estratégias de desinstitucionalização (Serviços residenciais tearapêuticos - RAPS), etc.

A estruturação dos CAPS justamente foi pensada para prover atenção às doenças mentais maiores, tais como a esquizofrenia, trantorno bipolar e outros transtornos psicóticos. Portanto, podemos dizer que, na maior parte dos casos o CAPS será o serviço de referência ao paciente com esquizofrenia, onde deverá obter as consultas médicas, assistência farmacêutica, terapias psicológicas e ocupacionais.

Também importante salientar que o SUS conta com Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas bastante modernas para o tratamento da esquizofrenia. A atenção farmacêutica básica conta com antipsicóticos típicos de eficácia e segurança consagrados, e, na assistência farmacêutica especializada, há um número bastante variado de antipsicóticos atípicos, de segunda geração, para os casos refratários.