Editando Buraco macular

==Buraco macular==


==Entidade de Doença==


Código ICD-9 do buraco macular: 36.2

==Doença==

Um buraco macular (BM) é uma ruptura da retina comumente envolvendo a fóvea.

==Etiologia e Fatores de Risco==

O buraco macular idiopático é a apresentação mais comum. Os fatores de risco incluem idade, sexo feminino, miopia, trauma ou inflamação ocular.

==Patologia Geral==

Diferentes achados podem ser observados dependendo do estágio do BM. Células corticais residuais vítreas, gliais retinianas e células epiteliais pigmentares retinianas são frequentemente encontradas na superfície retiniana. Acredita-se que eles causem tração tangencial na fóvea. Edema cistóide nas camadas plexiforme externa e nuclear interna e afinamento da camada de fotorreceptores também podem ser observados.

==Fisiopatologia==

Foi levantada a hipótese de que os BMs são causados por tração tangencial, bem como tração vitreorretiniana ântero-posterior da hialóide posterior na parafóvea. Os BMs são considerados uma complicação de um descolamento do vítreo posterior (DVP) em seus estágios iniciais. O BM foi implicado após procedimentos a laser do segmento anterior (como capsulotomia com YAG-laser e iridotomia com YAG-laser), que se acredita serem devidos à tração vitreorretiniana. [1]

==Prevenção primária==

Não há medidas preventivas para BMs idiopáticos. A vitrectomia pars plana não demonstrou claramente ser eficaz na prevenção da formação de BM.

==Diagnóstico==

Este é um diagnóstico clínico baseado na história e exame clínico, incluindo lâmpada de fenda e exame de fundo de olho dilatado. Em alguns casos, a tomografia de coerência óptica (OCT) é útil no diagnóstico e tratamento desta condição. É importante distinguir entre um buraco macular de espessura total e um buraco lamelar (contorno foveal irregular com defeito na fóvea interna) ou pseudoburaco (contorno foveal irregular com bordas íngremes sem verdadeira ausência de tecido retiniano frequentemente associado a uma membrana epirretiniana).

==História==

Pacientes com BMs geralmente se apresentam com mais de 60 anos de idade e as mulheres são mais freqüentemente afetadas. BMs idiopáticos ocorrem com uma incidência estimada de 8,69 olhos por 100.000 habitantes por ano em um estudo [2] . Uma história cuidadosa deve ser obtida para investigar qualquer um dos fatores de risco mencionados acima.

==Exame físico==

O exame com lâmpada de fenda com atenção especial para a mácula é importante na avaliação desse distúrbio (Figura 1). O sinal de Watzke-Allen pode ser usado como um teste clínico em casos de suspeita de buraco macular de espessura total, projetando um fino feixe de luz sobre a área de interesse. O paciente perceberia uma “quebra” no feixe de fenda nos casos de teste positivo.

O exame cuidadoso do outro olho também é recomendado, visto que os BMs são bilaterais em até 30% dos pacientes. [3] Atenção especial deve ser dada à interface vitreorretiniana, adelgaçamento macular involutivo e defeitos da janela epitelial pigmentar da retina porque esses são fatores de risco para o desenvolvimento de BM no outro olho. Pacientes sem DVP no outro olho têm um risco intermediário (até 28%) de desenvolver HBM [4] , enquanto pacientes com DVP têm baixo risco de desenvolver BM.

==Sinais==

Dependendo do estágio da BM, pode-se notar uma mancha ou anel subfoveal lipofuscina colorido. Em casos mais avançados, observa-se uma rotura macular parcial ou total.

==Sintomas== 

Metamorfopsia (distorção da visão central), perda visual central ou escotoma central podem ser relatados.

==Diagnóstico clínico==

Existem dois esquemas principais de classificação para buracos maculares. Gass primeiro descreveu suas observações clínicas sobre a evolução de um buraco macular [5] :

O estágio 1 de BM, ou BM iminente, demonstra uma perda da depressão foveal. Um estágio 1A é um descolamento foveolar caracterizado por uma perda do contorno foveal e uma mancha de cor de lipofuscina. Um estágio 1B é um descolamento foveal caracterizado por um anel colorido de lipofuscina.


O estágio 2 BM é definido por uma quebra de espessura total < 400 µm de tamanho. Pode ser excêntrico com um “teto” de camada interna. Isso pode ocorrer semanas a meses após o estágio 1 de MHs. Um declínio adicional na acuidade visual também é observado. Na maioria dos casos, foi confirmado que o hialóide posterior ainda está ligado à fóvea na análise de OCT.


Estágio 3 BM é uma progressão adicional para um buraco ≥400 µm de tamanho. Quase 100% dos MHs do estágio 2 progridem para o estágio 3 e a visão diminui ainda mais. Uma borda macular acinzentada geralmente denota um manguito de líquido sub-retiniano. Nota-se que a hialóide posterior está destacada sobre a mácula com ou sem um opérculo sobrejacente.


O estágio 4 de BM é caracterizado por um estágio 3 de BM com descolamento completo do vítreo posterior e anel de Weiss.

Mais recentemente, o The International Vitreomacular Traction Study (IVTS) Group também formou um esquema de classificação de tração vitreomacular e buracos maculares com base nos achados da OCT [6] :

Adesão vitreomacular (AVM): Sem distorção do contorno foveal; tamanho da área de inserção entre o hialóide e a retina definido como focal se </= 1500 mícrons e amplo se > 1500 mícrons


Tração vitreomacular (TVM): Distorção do contorno foveal presente ou alterações estruturais intrarretinianas na ausência de um buraco macular de espessura total; tamanho da área de inserção entre o hialóide e a retina definido como focal se </= 1500 mícrons e amplo se > 1500 mícrons
Buraco macular de espessura total (BMET): Defeito de espessura total da membrana limitante interna ao epitélio pigmentar da retina. 


3 fatores descritos: 


1) Tamanho -- diâmetro horizontal no ponto mais estreito: pequeno (≤ 250 μm), médio (250-400 μm), grande (> 400 μm); 


2) Causa -- primária ou secundária; 


3) Presença ou ausência de TVM


Outras características a serem observadas no exame incluem depósitos amarelos na base do orifício, alterações epiteliais pigmentares da retina na base do orifício e membrana epirretiniana adjacente ao orifício.

==Procedimentos de diagnóstico==

A angiografia de fluoresceína demonstra um padrão de hiperfluorescência consistente com um defeito de transmissão devido à perda de xantofila na base do BM. Este estudo geralmente não é necessário para diagnóstico ou tratamento.

No entanto, a OCT é o padrão-ouro no diagnóstico e tratamento desse distúrbio. Essa imagem de alta resolução pode permitir a avaliação da mácula em cortes transversais e tridimensionais. A OCT pode ser útil na detecção de BMs sutis.

A OCT também pode ajudar a orientar o manejo. A OCT pode auxiliar na determinação se existe uma membrana epirretiniana associada ou se a hialóide posterior ainda está aderida ou não, o que pode ser crítico na decisão sobre a abordagem cirúrgica. Também pode ser usado para ajudar a avaliar o prognóstico do outro olho.

Atualmnete há a possibilidade de se realizar OCT intra-operatório, para auxilar na identificação das diferentes estruturas bem como no impacto das manobras microcirúrgiacas. No entanto este recurso atualmente é restrito a poucos centros de referência em tratamento de doenças da mácula.

==Teste de laboratório==

Nenhum exame laboratorial é indicado nos casos de BMs idiopáticos.

==Diagnóstico diferencial==

A aparência clínica de um BM é bastante distinta. Entretanto, membrana epirretiniana com pseudoburaco, buraco lamelar e tração vitreomacular também devem ser consideradas. Edema macular cistóide, drusa subfoveal, coriorretinopatia serosa central ou distrofia macular viteliforme do adulto também fazem parte do diagnóstico diferencial de BM em estágio 1.

==Tratamento geral==

O estágio clínico e a duração do BM são as questões mais importantes no manejo dessa entidade.

==Terapia médica==


Em geral, a maioria dos casos de BM em estágio 1 pode ser seguidos de forma conservadora, com aproximadamente 50% de chance de fechamento espontâneo [7] . No entanto, se o paciente tiver STVM sintomática ou mesmo um buraco macular de espessura total com STVM associada, alguns podem considerar uma das seguintes opções de tratamento:


Ocriplasmina intravítrea. 


A ocriplasmina é uma serina protease de 27 quilodaltons que realiza essencialmente a vitreólise farmacolítica, separando o hialóide da retina subjacente. No ensaio clínico MIVI-TRUST os olhos que receberam ocriplasmina (injetado por via intravítrea) exibiram maior liberação do anexo vitreorretiniano (endpoint primário, 26,5% vs. 10,1% nos controles que receberam uma injeção intravítrea do veículo da droga,  p  < 0,001) e fechamento do buraco macular (40,6% vs. 10,6%,  p  < 0,001) [8] . Houve alguns efeitos adversos raros relatados em associação com o uso deste medicamento, incluindo alterações na eletrorretinografia, subluxação do cristalino e discromatopsia.


Gás intravítreo ou ar. 


Mais recentemente, alguns tiveram sucesso no tratamento de pacientes com um pequeno bolus de ar ou gás intravítreo injetado. Estudos de pesquisa estão em andamento, mas alguns relataram taxas de sucesso de até 83% para o fechamento da BMET [9] [10] .


Acompanhamento médico


Independentemente de qual tratamento seja seguido, o paciente deve ser acompanhado regularmente. Se o paciente tiver um gás expansível colocado no olho, o posicionamento de face para baixo é frequentemente recomendado por um curto período de tempo, e é importante lembrar ao paciente que ele não pode voar (de avião) ou estar em uma elevação > 750 metros até o gás se dissipar (que vai depender do tipo de gás utilizado, hexafluoreto de enxofre, perfluoro octano ou outros).

==Cirurgia==

A cirurgia envolve um procedimento de vitrectomia pars plana com tamponamento. Isso pode ser feito com ou sem delaminação da membrana limitante interna. Vários instrumentos diferentes podem ser usados para facilitar a remoção, incluindo fórceps intraocular, micropinças, instrumentos diamantados e outros instrumentos. Indocianina verde, azul brilhante ou acetato de triancinolona são corantes comumente usados para auxiliar na identificação da membrana limitante interna por coloração positiva ou negativa.

A maioria dos cirurgiões vitreorretinianos concordam que o tamponamento é importante, o tipo de tamponamento e a duração do posicionamento pós-operatório são debatidos. A importância da delaminação ("peeling") da membrana limitante interna com ou sem coloração também tem sido debatida. Mais recentemente, novas técnicas, incluindo a colocação de retalhos de MLI, enxertos retinianos neurossensoriais, membrana amniótica, plasma rico em plaquetas, soro autólogo, hidrodissecção perifoveal ou mesmo cápsulas de cristalino em buracos maiores foram relatadas com sucesso [11-16] .

==Acompanhamento cirúrgico==

O acompanhamento é semelhante para a maioria dos olhos após a cirurgia de vitrectomia pars plana. É importante que os pacientes entendam a importância do posicionamento pós-operatório. [17] Embora a duração do posicionamento tenha sido debatida, a maioria dos cirurgiões vitreorretinianos aconselha o posicionamento para melhorar a taxa de fechamento dos BMs. A melhora da acuidade visual não ocorre imediatamente em alguns pacientes. A melhora visual parece depender das características pré-operatórias, duração do BM, além de outros fatores.

==Complicações==

As complicações são semelhantes a todos os olhos submetidos à vitrectomia pars plana. Em particular, esses pacientes correm um risco maior de rotura e descolamento da retina. O vítreo é o mais aderido ao nervo óptico, mácula e base vítrea. Pacientes com buracos maculares podem ter inerentemente uma interface vitreorretiniana anormal e, portanto, durante certas etapas da vitrectomia, podem ter um risco maior de desenvolvimento de roturas ou descolamento da retina. Descolamentos regmatogênicos simultâneos da retina e da coroide em combinação com buracos maculares são caracterizados por hipotonia excepcional e visão deficiente. [18]

==Prognóstico==

Os resultados visuais após a vitrectomia via pars plana são muito favoráveis. Em geral, uma melhor acuidade visual pré-operatória resulta em melhor acuidade visual pós-operatória. No entanto, os olhos com pior acuidade visual pré-operatória geralmente experimentam a maior melhora absoluta no pós-operatório. Um pequeno número de buracos maculares pode recorrer após um fechamento bem-sucedido com cirurgia inicial [19] .

== Tratamento do buraco macular no SUS==

O tratamento cirúrgico dos buracos maculares está padronizado conforme a Tabela SIGTAP no SUS como segue: 

Procedimento:	04.05.03.014-2 - VITRECTOMIA POSTERIOR

Valores
Serviço Ambulatorial:	R$ 0,00	Serviço Hospitalar:	R$ 1.918,15
Total Ambulatorial:	R$ 0,00	Serviço Profissional:	R$ 749,14
Total Hospitalar:	R$ 2.667,29



==Referências==


== 
 1. Tsui J C, Marks S J (January 10, 2021) Unilateral Stage 1A Macular Hole Secondary to Low-Energy Nd:YAG Peripheral Iridotomy. Cureus 13(1): e12603. doi:10.7759/cureus.12603
 2. McCannel CA, Ensminger JL, Diehl NN, Hodge, DN. Population Based Incidence of Macular Holes. Ophthalmology. 2009 Jul; 116(7): 1366–1369.
 3. McDonnell PJ, Fine SL, Hillis AI. Clinical features of idiopathic macular cysts and holes. Am J Ophthalmol 1982;93(6):777-86.
 4. Trempe CL, Weiter JJ, Furukawa H. Fellow eyes in cases of macular hole: biomicroscopic study of the vitreous. 1986. Arch Ophthalmol 104:93–95.
 5. Gass JD. Idiopathic senile macular hole. Its early stages and pathogenesis. Arch Ophthalmol 1988;106:629-39.
 6. Duker JS, Kaiser PK, Binder S, et al. The International Vitreomacular Traction Study Group Classification of Vitreomacular Adhesion, Traction, and Macular Hole. Ophthalmology. 2013;120:2611-2619.
 7. la Cour M, Friis J. Macular holes: classification, epidemiology, natural history and treatment. Acta Ophthalmol Scand. 2002;80:579–587.
 8. Stalmans P, Benz MS, Gandorfer A, Kampik A, Girach A, Pakola S, et al. Enzymatic vitreolysis with ocriplasmin for vitreomacular traction and macular holes. N Engl J Med. 2012;367(7):606–615.
 9. Chan CK, Mein CE, Crosson JN. Pneumatic Vitreolysis for Management of Symptomatic Focal Vitreomacular Traction. Ophthalmic Vis Res. 2017;12(4):419-23.
 10. Jorge R, Costa RA, Cardillo JA, Uno F, Bonomo PP, Farah ME. Optical coherence tomography evaluation of idiopathic macular hole treatment by gas-assisted posterior vitreous detachment. Am J Ophthalmol. 2006 Nov; 142(5):869-71.
 11. Nawrocki J, Bonińska K, Michalewska Z. Managing Optic Pit. The Right Stuff! Retina. 2016 Dec;36(12):2430-2432.
 12. Liggett PE, Skolik DS, Horio BS, et al. Human autologous serum for the treatment of full-thickness macular holes. A preliminary study. Ophthalmology. 1995;102:1071-6.
 13. Konstantinidis A, Hero M, Nanos P, et al. Efficacy of autologous platelets in macular hole surgery. Clin Ophthalmol. 2013;7:745-50.
 14. Chen SN, Yang CM. Lens capsular flap transplantation in the management of refractory macular hole from multiple etiologies. Retina. 2016;36:163-70.
 15. Grewal DS, Mahmoud TH. Autologous neurosensory retinal free flap for closure of refractory myopic macular holes. JAMA Ophthalmol. 2016;134:229-30.
 16. Meyer CH, Borny R, Horchi N. Subretinal fluid application to close a refractory full thickness macular hole. Int J Retina Vitreous. 2017 Nov 27;3:44. doi: 10.1186/s40942-017-0094-7. PMID: 29209516; PMCID: PMC5702967.
 17. Dervenis N, Dervenis P, Sandinha T, Murphy DC, Steel DH. Intraocular Tamponade Choice with Vitrectomy and Internal Limiting Membrane Peeling for Idiopathic Macular Hole: A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmol Retina. 2022 Jun;6(6):457-468. doi: 10.1016/j.oret.2022.01.023. Epub 2022 Feb 7. PMID: 35144020.
 18. Tsui, Jonathan C MD1; Brucker, Alexander J MD1; Kolomeyer, Anton M MD, PhD1,2,*. Rhegmatogenous Retinal Detachment with concurrent Choroidal Detachment and Macular Hole Formation after Uncomplicated Cataract Extraction and Intraocular Lens Implantation – A Case Report and Review of Literature. Retinal Cases & Brief Reports: October 17, 2022 - Volume - Issue - 10.1097/ICB.0000000000001359
 19. Abbey AM, Van Laere L, Shah AR, Hassan TS. RECURRENT MACULAR HOLES IN THE ERA OF SMALL-GAUGE VITRECTOMY: A Review of Incidence, Risk Factors, and Outcomes. Retina. 2017 May;37(5):921-924. ==

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