Editando Cirurgia Bariátrica

PORTARIA Nº 424, DE 19 DE MARÇO DE 2013
Redefine as diretrizes para a organização da prevenção e do tratamento do sobrepeso e obesidade como linha de cuidado prioritária da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas.

PORTARIA Nº 492, DE 31 DE AGOSTO DE 2007, que define Unidade de Assistência de Alta Complexidade ao Paciente Portador de Obesidade Grave como o hospital que ofereça assistência diagnóstica e terapêutica especializada, de média e alta complexidade, condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos adequados ao atendimento às pessoas portadoras de obesidade grave.
Parágrafo único - Portadores de obesidade grave são aqueles que necessitam de intervenção cirúrgica


==INDICAÇÕES DE CIRURGIA BARIÁTRICA==

A cirurgia bariátrica tem as seguintes indicações:

a. Portadores de obesidade mórbida com IMC (índice de massa corpórea) igual ou maior do que 40 Kg/m2, sem co-morbidades e que não responderam ao tratamento conservador (dieta, psicoterapia, atividade física, etc.), realizado durante pelo menos dois anos e sob orientação direta ou indireta de equipe de hospital credenciado/habilitado como Unidade de Assistência de Alta Complexidade ao Paciente Portador de Obesidade.

b. Portadores de obesidade mórbida com IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2 com co-morbidades que ameaçam a vida.

c. Pacientes com IMC entre 35 e 39,9 Kg/m2 portadores de doenças crônicas desencadeadas ou agravadas pela obesidade.

Porém, os seguintes critérios devem ser observados:

a. excluir os casos de obesidade decorrente de doença endócrina (por exemplo, Síndrome de Cushing devida a hiperplasia supra-renal);

b. respeitar os limites da faixa etária de 18 a 65 anos, e o tratamento cirúrgico não deve ser realizado antes de as epífises de crescimento estarem consolidadas nos jovens;

c. o doente ter capacidade intelectual para compreender todos os aspectos do tratamento, bem como dispor de suporte familiar constante;

d. o doente e os parentes que o apóiam assumirem o compromisso com o seguimento pós-operatório, que deve ser mantido indefinidamente;

e. o doente não apresentar alcoolismo ou dependência química a outras drogas, distúrbio psicótico grave ou história recente de tentativa de suicídio.

==PREPARO DO PACIENTE==

O paciente de obesidade mórbida apresenta uma maior incidência de doenças associadas, entre elas diabete mellitus, hipertensão arterial, apnéia do sono, doenças pulmonares e cardiopatia isquêmica. Tal situação clínica determina um maior risco cirúrgico, tanto na mortalidade quanto na morbidade pela cirurgia bariátrica.

Descreve-se a seguir o preparo pré-operatório, didaticamente dividido em três fases:

'''Fase Inicial'''

'''a) Avaliação pelo cirurgião – o paciente deve ser entrevistado pelo cirurgião que deve colher o máximo de informação sobre a história clínica do candidato à cirurgia bariátrica.''' Nessa anamnese, devem ser levantados dados como tempo de obesidade, tratamentos clínicos realizados previamente e resultados obtidos, preferência e hábitos alimentares, prática de atividades físicas ou sedentarismo, etilismo, tabagismo ou outras dependências químicas, além da existência de co-morbidades orgânicas e psicológicas. O exame físico permite quantificar o grau de obesidade e suas conseqüências orgânicas. Também faz parte deste primeiro encontro uma explicação criteriosa sobre o tratamento cirúrgico e suas bases lógicas, potenciais complicações operatórias e pós-operatórias e as medidas que devem ser adotadas para evitá-las. É importante que o paciente tenha consciência e aceitação das medidas dietéticas pós-operatórias que serão necessárias para o êxito do tratamento. Parentes, responsáveis ou amigos devem estar presentes e ser estimulados a participar desse diálogo.

b) '''Avaliação por clínico ou endocrinologista''' - uma avaliação especializada deverá ser realizada quanto à situação do doente complicado do ponto de vista endocrinológico, a fim de ter o tratamento e o acompanhamento adequados.

c) '''Avaliação e preparo psicológico''' - nessa fase, transtornos do humor, do comportamento alimentar e outros relevantes para o tratamento cirúrgico da obesidade devem ser abordados, orientados e tratados, se presentes.

'''Fase Secundária'''

Cumprida a fase inicial e havendo indicação e concordância para o tratamento cirúrgico, deve-se prosseguir na avaliação pré-operatória necessária a uma operação de grande porte:

a) '''Avaliação cardiológica''' – o eletrocardiograma e, quando indicado, o ecocardiograma e outros exames necessários devem ser solicitados.

b) '''Avaliação respiratória''' – a radiografia de tórax e as provas de função respiratória contribuem para o diagnóstico e orientação quanto ao quadro respiratório. Nos pacientes portadores de apnéia de sono grave, é recomendável a realização de polissonografia, para a avaliação da indicação de uso do suporte respiratório. Pacientes fumantes exigem especial atenção. A orientação é de que o fumo deve ser abolido, pelo menos dois meses antes do procedimento cirúrgico. O pneumologista ou anestesista pode prever possíveis dificuldades na entubação oro-traqueal do paciente.

c) '''Avaliação endoscópica''' – A endoscopia digestiva alta é indispensável para o diagnóstico de doenças esôfago-gastro-duodenais e pesquisa do Helicobacter pylori. Quando encontrada essa bactéria, a infecção deve ser erradicada no pré-operatório.

d) '''Avaliação ultra-sonográfica''' – A ultra-sonografia abdominal é indicada porque permite diagnosticar colelitíase e esteatose hepática, presentes num percentual elevado de pacientes obesos. Nas mulheres, o exame favorece ainda a investigação de órgãos pélvicos.

e) '''Avaliação odontológica''' – Um bom aparelho mastigatório facilitará a ingesta após a cirurgia. Correções ortodônticas devem ser feitas antes da operação, e é esperado que usuários de próteses precisem ajustá-las após.

f) '''Avaliação de risco cirúrgico''' - de posse de todos os exames e pareceres anteriores, o doente deve ser submetido a uma avaliação clínica para emissão do risco cirúrgico.

g) Nessa fase secundária, o monitoramento nutricional é importante já que hábitos alimentares incorretos são cada vez mais freqüentes. Caberá ao nutricionista ou nutrólogo desenvolver um programa de reeducação alimentar que possibilitará perda de peso no pré-operatório.

h) Também nessa etapa, os candidatos ao tratamento cirúrgico são obrigados a freqüentar as reuniões do grupo multidisciplinar, realizadas mensalmente.

i) Em algumas situações especiais, pacientes obesos mórbidos que tenham co-morbidades orgânicas graves, incluindo dificuldade séria de locomoção,  merecem ser internados para facilitar a realização de todos os exames do preparo pré-operatório e medidas hospitalares para diminuição de peso pré-cirúrgicas.

j) '''Avaliação laboratorial''' – hemograma, coagulograma, eletrólitos, lipidograma, glicose, hemoglobina glicosilada, uréia, creatinina, proteínas totais e frações, transferases (transaminases), fosfatase alcalina, gama-GT, ácido úrico, T3, T4 e TSH, além de exame de urina e fezes.

k) Teste para gravidez, nos casos de mulheres em período fértil.

l) Outros exames – Nos pacientes com doença venosa de membros inferiores grave ou antecedentes de tromboembolismo, um ecodoppler de membros inferiores e região pélvica deve ser solicitado e a opinião de um especialista  deve ser obtida.

'''Fase Terciária'''

Uma vez realizados todos os exames da investigação pré-operatória e o paciente liberado para a operação, este deve assinar um "Termo de Consentimento Livre e Esclarecido", no qual lhe são informados os aspectos éticos e legais do procedimento e as possíveis complicações da cirurgia, e estabelecido o compromisso do paciente em fazer o acompanhamento pós-operatório adequado.

==PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS==

Os procedimentos ou categorias operatórias que têm suficiente evidência na literatura médica e experiência mundial para serem considerados testados e efetivos como cirurgias bariátricas e que alcançam os melhores resultados são os quatro abaixo:

'''a) Banda gástrica ajustável;'''

'''b) Gastroplastia vertical com banda;'''

'''c) Desvio gástrico com Y de Roux (redução gástrica ou gastroplastia com desvio intestinal com Y de Roux, com ou sem anel de estreitamento ou contenção na saída do estômago reduzido), Fobi, Fobi-Capella, Capella ou Bypass gástrico; e'''

'''d) Derivação bilio-pancreática, com gastrectomia distal ou com gastrectomia vertical, preservação pilórica e desvio duodenal.'''

Cada procedimento acima é apresentado com sua capacidade potencial média de redução do excesso do peso inicial (EPI) baseada nos relatos selecionados, levando em conta somente ensaios clínicos randomizados, séries bem documentadas e artigos de grupos de centros acadêmicos e privados de referência internacional.

A eficácia de cada um, baseada na redução do EPI, é:

a) Banda gástrica ajustável: 49,5 % do E PI;

b) Gastroplastia vertical com banda: 60,2% do EPI;

c) Desvio gástrico com Y de Roux: 70,1% do EPI;  e

d) Derivação bilio-pancreática ou Switch Duodenal: 71,7% do EPI.

Dentre os procedimentos acima, recomenda-se que se utilizem somente aqueles que levem à redução de mais de 60% do EPI (itens b, c e d) e os critérios de indicação para os três tipos de cirurgia estão descritos adiante, no item 6.

Dentre as cirurgias feitas no mundo, no momento atual, a que tem sido a mais utilizada é a redução ou desvio gástrico com Y de Roux.  Não foram considerados procedimentos cujo grau de complicações foi inaceitável e, por isso desaprovado, como a derivação jejuno-ileal. Aqueles procedimentos considerados experimentais e sem a suficiente evidência na literatura especializada não são recomendados.

Os procedimentos cirúrgicos bariátricos podem ser realizados por via direta (aberta) ou por via laparoscópica, não havendo definição concreta e baseada em observação de longo prazo sobre as reais vantagens de uma modalidade sobre a outra.  No momento, poucos são os profissionais com treinamento e experiência necessárias para o método laparoscópico, e este método não dispensa a necessidade de que o cirurgião também domine a modalidade aberta.

==RISCOS E COMPLICAÇÕES DA CIRURGIA BARIÁTRICA==

Quanto à mortalidade e morbidade nos primeiros 30 dias pós-operatórios, não há parâmetros conclusivos que diferenciem as três modalidades operatórias recomendadas, mas os dados indicam que elas são mais dependentes da capacidade técnica dos cirurgiões do que do tipo de procedimento.

Já as complicações de curto e longo prazo são dependentes, primariamente, do tipo de operação realizada. O tratamento cirúrgico da obesidade grave tem repercussões nutricionais, sendo necessárias reposições com suplementos vitamínicos, que nem sempre resultam em uma resposta adequada. Pode haver também complicações digestivas como “dumping”, colelitíase, oclusão intestinal e hérnias, entre outras.


==POR QUE É NECESSÁRIO ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA PRÉ OPERATÓRIA?==

A importância do preparo psicológico abrange um acompanhamento amplo, pois o sucesso na cirurgia está ligado à mudança de comportamento e adaptação ao tratamento. A psicoeducação se torna uma ferramenta eficaz para a efetivação dessa mudança, visto que busca levar ao paciente a informação correta sobre seu adoecimento e as consequências da não adesão ao tratamento para a sua recuperação.
A imagem corporal pode ser compreendida como um dos maiores complexos relacionados às pessoas obesas. Essa imagem vai sendo construída de acordo com a própria concepção da paciente e com o que a sociedade impõe como corpo ideal.  É necessário, dessa forma, compreender que a cirurgia bariátrica
não resolverá todos os problemas físicos que o paciente apresenta como consequência da obesidade. Portanto, para o paciente conseguir formular essa reflexão, é necessário que haja uma ajuda por meio do acompanhamento psicológico anterior a cirurgia. 
 
==ACOMPANHAMENTO PÓS-OPERATÓRIO==

No 15º dia do pós-operatório de cirurgia bariátrica, o doente deverá ter consulta com o cirurgião e nutricionista e receber orientação sobre como seguir indefinidamente em acompanhamento ambulatorial, conforme descrito em I-E - ROTEIRO PARA ACOMPANHAMENTO PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. Como no primeiro ano do pós-operatório ocorre a perda de peso mais relevante e aguda, o acompanhamento deverá ser mais freqüente. A partir do segundo ano, o acompanhamento será anual. 

==INDICAÇÃO PARA CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA==

O paciente com aderência ao acompanhamento pós-operatório poderá ser submetido à cirurgia plástica reparadora do abdome, das mamas e de membros, conforme as diretrizes  para indicação de cirurgia plástica reparadora pós-cirurgia bariátrica, descritas a seguir.

As intervenções reparadoras realizadas após o tratamento da obesidade grave, ou seja, após o emagrecimento máximo obtido, seguirão as recomendações divididas em três classes fundamentais:

Classe I: Há consenso quanto à indicação da realização da Cirurgia Plástica Reparadora. O consenso é resultado de estudos a partir de evidências científicas. Somente os procedimentos descritos nesta classe podem ser autorizados.

Classe II: Há controvérsia quanto à indicação de Cirurgia Plástica Reparadora. Procedimentos assim classificados não deverão ser autorizados.

Classe III: Há consenso quanto à falta de indicação ou há contra-indicação da Cirurgia Plástica Reparadora

'''Classe I:'''

1. Mamoplastia: incapacidade funcional pela ptose mamária, com desequilíbrio da coluna;

2. Abdominoplastia: incapacidade funcional pelo abdome em avental e desequilíbrio da coluna;

3. Excesso de pele no braço e  coxa: limitação da atividade profissional pelo peso e impossibilidade de movimentação;

4. Nas indicações 1, 2 e 3: Infecções cutâneas de repetição por excesso de pele, como infecções fúngicas  e bacterianas;

5. Nas indicações 1, 2 e 3: Alterações psico-patológicas devidas à redução de peso (critério psiquiátrico).

'''Classe II:'''

6. Sem especificação.

'''Classe III:'''

7. Mamoplastia: ptose mamária,  sem incapacidade funcional, desequilíbrio da coluna nem piora da auto-estima;

8. Abdominoplastia: abdome em avental, sem doenças cutâneas nem desequilíbrio da coluna;

9. Excesso de pele no braço e  coxa: sem limitação da atividade profissional ou impossibilidade de movimentação;

10. Nas situações 7, 8 e 9: ausência de infecções cutâneas de repetição por excesso de pele ou ausência de redução de peso (falta de aderência ao tratamento).

==UNIDADES HABILITADAS PARA ASSISTÊNCIA DE ALTA COMPLEXIDADE AO INDIVÍDUO COM OBESIDADE NO SUS==

Na página http://cnes2.datasus.gov.br/Mod_Ind_Habilitacoes_Listar.asp?VTipo=0203&VListar=1&VEstado=00&VMun=&VComp=&VContador=45&VTitulo=H , encontramos as unidades hospitalares habilitadas na 0203- ASSISTÊNCIA DE ALTA COMPLEXIDADE AO INDIVÍDUO COM OBESIDADE:


AC	2001586	FUNDHACRE		
AM	2017644	HOSPITAL UNIVERSITARIO GETULIO VARGAS HUGV	
BA	3906787	HOSPITAL DE ILHEUS	
BA	2487756	HOSPITAL SAO VICENTE DE PAULO	
DF	0010464	HRAN	
GO	2338734	HOSPITAL ESTADUAL DR ALBERTO RASSI HGG	
MA	2726653	EBSERH HOSPITAL UNIVERSITARIO DA UFMA	
MG	2208857	AISI HOSPITAL DE CLINICAS DE ITAJUBA	
MG	2162377	CASA DE SAUDE SANTA LUCIA LTDA	
MG	2195585	CLINICAS INTEGRADAS HOSPITAL UNIVERSITARIO MARIO PALMERIO	
MG	0026840	COMPLEXO HOSPITALAR SAO FRANCISCO		
MG	0027049	HOSP DAS CLINICAS DA UNIV FED DE MINAS GERAIS EBSERH	
MG	2118661	HOSPITAL BOM SAMARITANO	
MG	2206595	HOSPITAL DE CLINICAS DA UFTM	
MG	2146355	HOSPITAL DE CLINICAS DE UBERLANDIA	
MG	2153084	HOSPITAL E MATERNIDADE THEREZINHA DE JESUS	
MG	2099454	HOSPITAL SAO SEBASTIAO	
MG	0027014	SANTA CASA DE BELO HORIZONTE	
MG	2129469	SANTA CASA DE POCOS DE CALDAS	
PB	2400243	HOSPITAL UNIVERSITARIO LAURO WANDERLEY	
PI	2726971	HOSPITAL GETULIO VARGAS	
PR	2576341	HONPAR HOSPITAL NORTE PARANAENSE	
PR	0015334	HOSPITAL SANTA CASA DE CURITIBA	
PR	2738368	HOSPITAL UNIVERSITARIO DO OESTE DO PARANA	
PR	0015245	HOSPITAL UNIVERSITARIO EVANGELICO MACKENZIE	
PR	2825589	METROPOLITANA DE SARANDI	
PR	7845138	UOPECCAN FILIAL UMUARAMA	
RS	2223538	HOSPITAL GERAL	
SC	2522411	HOSPITAL AZAMBUJA	
SC	2436450	HOSPITAL REGIONAL HANS DIETER SCHMIDT	
SE	0002534	HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SERGIPE HUSE	
SP	2077574	CONJUNTO HOSPITALAR DO MANDAQUI SAO PAULO	
SP	2090236	FUNDACAO PIO XII BARRETOS	
SP	2078015	HC DA FMUSP HOSPITAL DAS CLINICAS SAO PAULO	
SP	2083086	HOSPITAL AMARAL CARVALHO JAU	
SP	2748223	HOSPITAL DAS CLINICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU	
SP	2082187	HOSPITAL DAS CLINICAS FAEPA RIBEIRAO PRETO	
SP	2025507	HOSPITAL DAS CLINICAS HCFAMEMA
SP	2077396	HOSPITAL DE BASE DE SAO JOSE DO RIO PRETO	
SP	2755130	HOSPITAL DOMINGOS LEONARDO CERAVOLO PRESIDENTE PRUDENTE	
SP	2077477	HOSPITAL SANTA MARCELINA SAO PAULO	
SP	2077485	HOSPITAL SAO PAULO HOSPITAL DE ENSINO DA UNIFESP SAO PAULO	
SP	5860490	HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARILIA	
SP	2082527	SANTA CASA DE ARARAQUARA	
SP	2688689	SANTA CASA DE SAO PAULO HOSPITAL CENTRAL SAO PAULO	
SP	2080532	SANTA CASA HOSP DR ARISTOTELES OLIVEIRA MARTINS PRES PRUDENT	

Total de Estabelecimentos	45

Última Modificação: 25/07/2022