Editando Cirurgias de glaucoma

==Cirurgias para tratamento do glaucoma==

O dano glaucomatoso caracteriza-se pela elevação da pressão intraocular (PIO) à níveis que se tornam danosos ao nervo ótpico. Do ponto de vista intervencional, se pode ou facilitar o escoamento do humor aquoso (muito utilizado) ou diminuir a produção de humor aquoso (pouco utilizado).



==Trabeculoplastia a laser==

Laser é aplicado para modificar o trabeculado.  As áreas afetadas pelo laser sofrem contração fazendo que as adjacentes fiquem mais porosas. Pode ser utilizado no tratamento de glaucomas de ângulo aberto, sendo sua principal indicação no glaucoma pigmentar [1].  Recentemente se introduziu a trabeculoplastia seletiva a laser (utilizando laser de Nd-YAG vs. laser de argônio tradicional).  Tem as vantagens de utilizar menos energia e de teoricamente ter maior potencial de personalização, pois atinge seletivamente melanócitos. Estas vantagens devem ser melhor mostradas prospectivamente [2].   

==Iridotomia periférica à laser ou iridectomia cirúrgica==

Iridotomia perférica a laser (IPL) consiste em realizar uma abertura pontual na periferia da íris para permitir a passagem de aquoso em casos de ângulo oclusível, impedindo assim crises de glaucoma agudo [3-7]. Utiliza-se o laser de Nd-YAG geralmente (há relatos de realização com Argônio) e se aplica o mesmo em criptas irianas periféricas, preferencialmente em regiões não expostas à luz para evitar fenômenos fóticos[8]. 


==Trabeculectomia==

Também denominada de TREC é um procedimento filtrante protegido, onde o aquoso é escoado para uma bolha filtrante subconjuntival através de um “shunt” escleral modelado abaixo de retalho suturado [9-19].  Um pertuito artifial é criado retirando-se pequenas quantidades de esclera em sua espessura totala abaixo de um retalho escleral, retalho este que é recoberto por conjuntiva no pós-operatório. Outros procedimentos espessura total estão em desuso, principalmente os não protegidos [20].

==Paracentese de câmara anterior==

É utilizada em casos de pico pressóricos decorrentes de procedimentos como injeções intravítreas ou crises de glaucoma agudo [20]. 


==Cirurgias não penetrantes==

Esclerotomia profunda (EP) não-penetrante envolve a criação de um retalho escleral mais amplo que na trabeculectomia, sem no entanto criar a passagem artificial plena (de espessura total) para o humor aquoso. Aqui de retira a parede externa o canal de Schlemm em uma extensão maior para que o aquoso seja mais facilmente drenado [21-25].  Para prevenir adesões na EP podem ser utilizados espaçadores biocompatíveis como Aquaflow, Xeoplast e outros [26-31]. 


==Viscocanalostomia==

Consiste em realizar a dilatação do canal de Schlemm com viscoeslástico após acessar o canal atrvés de esclerotomia profunda 


==Adjuvantes cirúrgicos==

Substâncias antiproliferativas (como 5-fluorouracil e mitomicina C) assim como implantes de colágeno podem ser utilizados para modelar a cicatrização, permitindo assim que se formem bolhas de fato filtrantes, que não cicatrizem pro completo e assim percam sua função de filtragem [32-35].

==Outras modalidades tradicionais de cirurgia==


Goniotomia e trabeculotomia são técnicas microcirúrgicas que tem por princípio desfazer resistência para filtragem a nível de trabeculado [36][37]. Goniotomia pode ser cirúrgica ou a laser, sendo que aqui se acessa o trabeculado a partir do interior da câmera anterior sob visualização direta (requer córnea transparente). Em casos de opacificação corneana   a trabeculotomia [38-41] , por meio do acesso externo permite a mesma disrupção do trabeculado sem que haja necessidade de visualização direta do mesmo utilizando-se um trabeculótomo (pinça especializada) [42].


==Implantes de drenagem==


A cirurgia de tubo de drenagem  envolve a colocação de um tubo ou válvulas de glaucoma para facilitar o fluxo aquoso da câmara anterior.[38-44]  Há vários modelos disponíveis, como o de Susanna, de Ahmed, Baerveldt e Molteno.  


==Trabeculopuntura==


A trabeculopuntura usa um laser Nd:YAG Q comutado para perfurar pequenos orifícios na malha trabecular.[45][46].   


==Goniocuretagem==


A goniocurretagem é um procedimento "ab interno" (de dentro) que usa um instrumento "para raspar a malha trabecular patologicamente alterada do sulco escleral".[11] 


==Ciclodiálise==


Uma ciclodiálise cirúrgica é um procedimento raramente usado que visa separar o corpo ciliar da esclera para formar uma comunicação entre o espaço supracoroidal e a câmara anterior.[10] 


==Outros==

Uma ciclogoniotomia é um procedimento cirúrgico para produzir uma ciclodiálise, na qual o corpo ciliar é cortado de sua fixação no esporão escleral sob controle gonioscópico.[10]
Uma ciliarotomia é uma divisão cirúrgica da zona ciliar no tratamento do glaucoma.[10][47]


==Canaloplastia==


A canaloplastia é um procedimento não penetrante que utiliza a tecnologia de microcateter. Para realizar uma canaloplastia, é feita uma incisão no olho para obter acesso ao canal de Schlemm de maneira semelhante a uma viscocanalostomia. Um microcateter irá circunavegar o canal ao redor da íris, ampliando o canal de drenagem principal e seus canais coletores menores por meio da injeção de um material estéril semelhante a um gel chamado viscoelástico. O cateter é então removido e uma sutura é colocada dentro do canal e apertada. Ao abrir o canal, a pressão dentro do olho pode ser aliviada. A canaloplastia tem duas vantagens principais sobre as cirurgias de glaucoma mais tradicionais. A primeira dessas vantagens é um perfil de segurança melhorado em relação à trabeculectomia. Como a canaloplastia não requer a criação de uma bolha, riscos significativos a longo prazo, como infecção e hipotonia (pressão ocular extremamente baixa), são evitados. A segunda principal vantagem é que, quando combinada com a cirurgia de catarata, a PIO é reduzida ainda mais do que quando realizada isoladamente.[48]  Resultados de longo prazo (três anos) foram publicados nos EUA[48] e na Europa[49] demonstrando uma redução significativa e sustentada na pressão ocular e no número de medicamentos para glaucoma necessários para o controle.


==Procedimentos que diminuem a produção de humor aquoso==


O corpo ciliar, na pars plicata, produz humor aquoso. Um procedimento ciliar destrutivo ou ciclodestrutivo é aquele que visa destruir essas células para reduzir a pressão intraocular.[50]  A ciclocrioterapia, ou ciclocriopexia, usa uma sonda de congelamento.[51] 

A ciclofotocoagulação, também conhecida como ciclofotocoagulação transescleral, ablação do corpo ciliar,[38] ciclofotoablação[52] e ciclofototerapia[37] usa um laser.[53][1] 

A ciclodiatermia usa o calor gerado por uma corrente elétrica alternada de alta frequência passada pelo tecido,[10] enquanto a cicloeletrólise usa a ação química causada por uma corrente contínua.[10]

Uma revisão sistemática buscando avaliar a segurança e eficácia da ciclofotocoagulação transescleral de diodo encontrou um estudo em Gana comparando pacientes que receberam variações de baixa energia versus variações de alta energia do procedimento para tratar o glaucoma.[54] No geral, a revisão constatou que 47% dos olhos tratados com citofotocoagulação transescleral observaram uma diminuição da PIO de pelo menos 20%.[54] Não houve diferenças entre as variações de baixa e alta energia do procedimento em todos os resultados relatados, como controle da PIO e número de medicamentos usados após o tratamento.[54] Outra Revisão Sistemática Cochrane  explorou se os procedimentos ciclodestrutivos são melhores do que outros tratamentos de glaucoma para o tratamento de glaucoma refratário; no entanto, as evidências foram inconclusivas.[55].

==Cirurgia Minimamente Invasiva para Glaucoma (MIGS)==

Os procedimentos MIGS constituem um grupo de intervenções cirúrgicas que compartilham cinco características 

    1.     Alto perfil de segurança : os MIGS apresentam um risco muito menor de complicações graves, como hipotonia, derrames coróides ou hemorragias coróides. 
    2.     Interrupção mínima da anatomia normal : os MIGS permitem o aprimoramento dos mecanismos de fluxo fisiológico, evitando grandes alterações na anatomia ocular normal.
    3.     Ab interno Abordagem : MIGS são normalmente realizados ab interno através de uma ferida corneana transparente tradicional com visualização direta do alvo anatômico. 
    4.     Eficácia: MIGS deve oferecer um efeito significativo de redução da PIO. O nível de redução da PIO costuma ser inferior à cirurgia de filtragem tradicional, mas deve ser de pelo menos 20%. Alternativamente, os pacientes que não apresentam diminuição da PIO devem buscar a redução de pelo menos um medicamento.
    5.     Facilidade de uso para pacientes e médicos: MIGS deve permitir uma recuperação rápida com o mínimo de tempo de inatividade adicional para os pacientes. Eles também devem ser facilmente incorporados à cirurgia tradicional de facoemulsificação. 

As MIGS oferecem redução da PIO visando vários aspectos da dinâmica aquosa normal. As primeiras abordagens envolvem o aumento do fluxo através da malha trabecular e através do canal de Schlemm. A malha trabecular justacanalicular tem sido tradicionalmente identificada como o local de maior resistência ao escoamento aquoso. Essa resistência pode ser superada desviando ou removendo esse tecido para diminuir a PIO por meio de fluxo de saída aumentado. O desvio pode ser conseguido colocando um stent de desvio de malha trabecular que permite que o humor aquoso flua diretamente através do stent da câmara anterior para o canal de Schlemm. Outra abordagem para contornar a resistência da malha trabecular é a goniotomia ou trabeculotomia, que envolve incisão cirúrgica e/ou excisão desse tecido e permite um fluxo melhorado do humor aquoso para o canal de Schlemm. 
Um segundo grupo de abordagens MIGS procura aumentar o escoamento por meio de caminhos alternativos. A via de saída uveoscleral pode ser aumentada acessando o espaço supracoroidal com a colocação de microstent. Alternativamente, se for improvável que as vias de saída tradicionais sejam melhoradas, o humor aquoso pode ser desviado para o espaço subconjuntival por meio de uma abordagem de pequena incisão ab interno.
Uma terceira abordagem MIGS envolve a diminuição da produção aquosa por ablação do corpo ciliar. Essa abordagem é empregada durante a endociclofotocoagulação, na qual uma sonda endoscópica a laser é inserida através de uma incisão clara na córnea e usada para visualizar e remover diretamente o corpo ciliar. 

O advento da cirurgia microinvasiva do glaucoma permitiu um melhor manejo de pacientes com glaucoma leve a moderado. À medida que a experiência do cirurgião se expande e o número de abordagens MIGS cresce, esses procedimentos podem até ser utilizados em casos mais graves e em uma ampla variedade de cenários clínicos. Os procedimentos MIGS são uma opção de tratamento especialmente útil em pacientes com baixa tolerância à medicação, baixa adesão e pacientes que precisam de mais redução da PIO do que colírios ou trabeculoplastia a laser podem fornecer. O MIGS pode ser facilmente incorporado à cirurgia de facoemulsificação de rotina e pode ser usado em pacientes que estão bem controlados com colírios, mas que desejam independência do colírio. O campo de MIGS expandiu-se rapidamente na última década, adicionando ao arsenal dos cirurgiões de glaucoma e sua capacidade de adaptar abordagens cirúrgicas para cada paciente específico. 


==Cirurgias de glaucoma no SUS==

No SUS são padronizados segundo a Tabela SIGTAP, os seguintes procedimentos: 


04.05.05.004-6 - CICLOCRIOCOAGULACAO / DIATERMIA

Valores
Serviço Ambulatorial:
R$ 587,51
Serviço Hospitalar:
R$ 418,32
Total Ambulatorial:
R$ 587,51
Serviço Profissional:
R$ 169,19
Total Hospitalar:
R$ 587,51


04.05.05.005-4 - CICLODIALISE

Valores
Serviço Ambulatorial:
R$ 453,41
Serviço Hospitalar:
R$ 344,13
Total Ambulatorial:
R$ 453,41
Serviço Profissional:
R$ 109,28
Total Hospitalar:
R$ 453,41


04.05.05.012-7 - FOTOTRABECULOPLASTIA A LASER

Valores
Serviço Ambulatorial:
R$ 45,00
Serviço Hospitalar:
R$ 0,00
Total Ambulatorial:
R$ 45,00
Serviço Profissional:
R$ 0,00
Total Hospitalar:
R$ 0,00


04.05.05.013-5 - IMPLANTE DE PROTESE ANTI-GLAUCOMATOSA

Valores
Serviço Ambulatorial:
R$ 0,00
Serviço Hospitalar:
R$ 582,02
Total Ambulatorial:
R$ 0,00
Serviço Profissional:
R$ 291,59
Total Hospitalar:
R$ 873,61


04.05.05.017-8 - IRIDECTOMIA CIRURGICA

Valores
Serviço Ambulatorial:
R$ 297,46
Serviço Hospitalar:
R$ 0,00
Total Ambulatorial:
R$ 297,46
Serviço Profissional:
R$ 0,00
Total Hospitalar:
R$ 0,00


04.05.05.018-6 - IRIDOCICLECTOMIA

Valores
Serviço Ambulatorial:
R$ 0,00
Serviço Hospitalar:
R$ 417,32
Total Ambulatorial:
R$ 0,00
Serviço Profissional:
R$ 201,84
Total Hospitalar:
R$ 619,16


04.05.05.019-4 - IRIDOTOMIA A LASER

Valores
Serviço Ambulatorial:
R$ 45,00
Serviço Hospitalar:
R$ 0,00
Total Ambulatorial:
R$ 45,00
Serviço Profissional:
R$ 0,00
Total Hospitalar:
R$ 0,00


04.05.05.020-8 - PARACENTESE DE CAMARA ANTERIOR

Valores
Serviço Ambulatorial:
R$ 82,28
Serviço Hospitalar:
R$ 0,00
Total Ambulatorial:
R$ 82,28
Serviço Profissional:
R$ 0,00
Total Hospitalar:
R$ 0,00



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