Editando Filas de Espera

A Política Nacional de Regulação do SUS, instituída por meio da [http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2008/prt1559_01_08_2008.html Portaria GM/MS nº 1.559, de 1º de agosto de 2008], define o Complexo Regulador como a estrutura que operacionaliza as ações de Regulação do Acesso.

As Centrais de Regulação Ambulatoriais regulam o acesso aos procedimentos ambulatoriais, a partir da oferta disponibilizada pelas Unidades Hospitalares e de acordo com as cotas definidas pela Programação Pactuada Integrada (PPI) Ambulatorial, dos Termos de Garantia de Acesso e critérios de classificação de risco. 

Composição das Centrais de Regulação Ambulatoriais e Hospitalares em Santa Catarina, até abril de 2019:

* 01 Central Estadual de Internações Hospitalares

* 08 Centrais Regionais de Internações Hospitalares

* 08 Centrais Regionais de Urgência (SAMU 192)

* 01 Central Estadual de Regulação Ambulatorial

* 244 Centrais Municipais de Regulação Ambulatorial

A [http://www.saude.sc.gov.br/index.php/legislacao/deliberacoes-cib/deliberacoes-2016-cib/10257-047-31-03-diretrizes-para-operacionalizacao-das-centrais-de-regulacao-ambulatorial/file Deliberação nº 47/CIB/2016] aprova as Diretrizes para operacionalização das Centrais de Regulação Ambulatoriais no Estado de Santa Catarina. As Diretrizes regulamentam o processo de agendamento de consultas e exames especializados por meio do Sistema Nacional de Regulação (SISREG) em Santa Catarina.

A [http://leis.alesc.sc.gov.br/html/2017/17066_2017_lei.html Lei Estadual nº 17.066, de 11 de janeiro de 2017] dispõe sobre a publicação na internet, da lista de espera dos pacientes que aguardam por consultas, exames e intervenções cirúrgicas e outros procedimentos nos estabelecimentos da rede pública de saúde do Estado de Santa Catarina. A consulta pode ser realizado por meio do link: [https://listadeespera.saude.sc.gov.br/ Lista de Espera no SUS]

==Classificação de Risco adotada pela Secretaria==

O Sistema Nacional de Regulação (SISREG) permitiu a interface entre o solicitante e o regulador, no qual o operador solicitante insere os dados clínicos das solicitações de agendamentos para os serviços especializados e o médico regulador autoriza ou devolve para complementação de dados, priorizando o acesso aos casos mais urgentes, baseado em protocolos de acesso e de regulação.

No SISREG a descrição da Classificação de Risco no módulo ambulatorial segue o seguinte:

* Cor vermelha: Prioridade Zero – Emergência, necessita de atendimento imediato

* Cor amarela: Prioridade 1 – Urgência, atendimento o mais rápido possível

* Cor verde: Prioridade 2 – Prioridade não urgente

* Cor azul: Prioridade 3 – Atendimento eletivo

Entretanto, como os agendamentos para consultas ambulatoriais são realizados com pelo menos 30 dias de antecedência, os conceitos atribuídos a estes níveis de prioridade/cores ocorrerão de acordo as patologias e os dados clínicos estabelecidos em cada Protocolo de Acesso aprovado.

São considerados '''encaminhamentos de rotina''', todos aqueles que obtiveram a cor AZUL na classificação de risco e '''não possuem nenhuma referência quanto à gravidade e/ou prioridade de marcação'''. Nestes casos, haverá apenas um critério de inserção na lista de espera, que é o cronológico (ordem de chegada). Os Centros de Saúde devem inserir todos os encaminhamentos de rotina na lista de espera do SISREG.

São considerados '''prioridade''' os encaminhamentos em que a demora na marcação altere sobremaneira a conduta a ser seguida; ou cuja demora implique em quebra do acesso a outros procedimentos como, por exemplo: a realização de cirurgias; gestantes (para atendimento aos procedimentos inerentes ao pré-natal ou situações clínicas que podem agravar a gestação).

Os '''encaminhamentos de urgência''' são os que '''não podem, em hipótese alguma, ser inseridos e aguardar em lista de espera, sob pena de graves comprometimentos clínicos e/ou físicos ao usuário'''. São os procedimentos que '''o regulador classificará como vermelho ou amarelo'''.

==Funcionamento e Gerenciamento das Filas de Espera==

A Central Estadual de Regulação Ambulatorial (CERA) efetua o gerenciamento da oferta das Unidades Hospitalares sob sua gestão, uma vez que, a Política Nacional de Regulação preconiza que cada gestor deve regular sua capacidade instalada.

Assim, '''além da CERA, as Centrais de Regulação Municipais também devem configurar as agendas de todos os seus prestadores, mesmo quando a oferta de vagas para atendimento é maior do que a demanda da população, não havendo neste caso, fila de espera para o respectivo procedimento/consulta/exame'''. Uma vez configuradas as agendas, aquela Central terá fará a regulação da fila sob sua gestão.

Cada gestor deve ainda, garantir o acesso à população referenciada, de acordo com a Programação Pactuada Integrada (PPI) da Assistência Ambulatorial e os Termos de Compromisso de Garantia de Acesso em Assistência de Alta Complexidade (TCGA).

'''A fila da regulação ambulatorial é única para cada Central de Regulação, por especialidade/procedimento (tipo de consulta/exame) e a entrada se dá por ordem cronológica'''. Entretanto, a entrada também está condicionada às pactuações vigentes da PPI e dos TCGA, ou seja, o acesso se dá à população referenciada, onde a oferta do serviço está aberta apenas para os municípios pactuados. '''Portanto, existe uma fila para o mesmo procedimento em cada gestor'''.

Neste sentido, é importante destacar que, '''o Estado define a programação assistencial voltada à garantia do acesso por meio dos parâmetros de cobertura populacional estabelecidos por Portarias Ministeriais e série histórica'''.

Atualmente, a CERA regula 91,79% das agendas configuradas no sistema SISREG. Apenas 5,30% das agendas são configuradas como fila de espera, na qual o agendamento ocorre automaticamente pelo sistema por ordem cronológica e 2,90% são cadastradas como “mistas”, sendo distribuída parte das vagas para regulação e outra para fila de espera. 

As agendas reguladas (727 agendas) são aquelas em que as autorizações são realizadas manualmente pelo médico regulador, sendo a Autoridade Sanitária responsável para garantir o acesso, de acordo com a [http://www.saude.sc.gov.br/index.php/informacoes-gerais-documentos/regulacao-1/regulacao-portarias/14067-portaria-ses-313-15-autoridade-sanitaria-medico-regulador/file Portaria SES nº 313, de 28 de abril de 2015], baseado em protocolos de acesso e de regulação aprovados pela Comissão Intergestores Bipartite - CIB/SC, com classificação de risco e critérios de priorização.


Para a avaliação da solicitação do paciente são considerados os dados clínicos apresentados, ou seja, são levados em conta para priorização, fatores como a idade e a presença ou não de complicações ou doenças associadas, medicações em uso. '''O tempo de espera depende da oferta disponibilizada pelo serviço, sendo que casos mais graves, serão priorizados'''.

Se o quadro do paciente posicionado longe do início da fila se agrava e esta informação chega ao conhecimento da regulação, a solicitação é devolvida ao operador solicitante do SISREG para inserção dos dados clínicos atualizados. Normalmente, esta informação chega por meio de e-mail formalizado pelas Unidades Básicas de Saúde (UBS) e neste caso, o técnico administrativo da CERA, para agilizar o processo de reenvio, procede com a devolução. E, posteriormente o médico regulador reclassifica de acordo com os novos dados ou já autoriza conforme a disponibilidade de vaga. 

'''Se a UBS não notificar a CERA, os médicos reguladores não conseguem identificar piora de qualquer usuário inserido na fila. O trabalho da CERA depende da interação entre paciente e UBS'''.

==Fluxo de Acesso Ambulatorial e Hospitalar==

Visando padronizar os fluxos de acesso em todo o Estado de Santa Catarina, foram aprovados por meio das Deliberações [http://www.saude.sc.gov.br/index.php/legislacao/deliberacoes-cib/deliberacoes-2018-cib/12306-042-15-03-fluxo-de-regulacao-de-acesso-ambulatorial/file nº 42/CIB/18] e nº [http://www.saude.sc.gov.br/index.php/legislacao/deliberacoes-cib/deliberacoes-2018-cib/12413-066-26-03-fluxo-da-regulacao-do-acesso-hospitalar/file 66/CIB/18], os fluxogramas para acesso às consultas, exames, leitos de UTI, cirurgias eletivas e outros procedimentos, incluindo um fluxo específico da oncologia, disponíveis na página da [www.saude.sc.gov.br SES/SC], no menu Profissionais de Saúde, sub menu Regulação, item Deliberações.

A deliberação dos fluxos de acesso, principalmente, no âmbito ambulatorial, padronizou o entendimento sobre a porta de entrada do cidadão, e estabeleceu o consenso de que, para ter acesso aos procedimentos especializados, obrigatoriamente o paciente, deverá entrar pela Atenção Básica.

'''O cidadão procura a UBS para realizar agendamento de consulta'''. Caso já tenha em mãos um encaminhamento/requisição de exames (obtida por meio da rede privada), deverá entrar no fluxo normal da Atenção Primária à Saúde (APS) e realizar o agendamento de consulta. '''O Médico da Atenção Básica irá avaliar o paciente e irá gerar um encaminhamento e/ou requisição de exames descrevendo os dados clínicos e hipótese diagnóstica no encaminhamento e/ou requisição de exames'''. No caso de encaminhamento para o especialista, a UBS fará a solicitação para sua própria Central de Regulação ou de acordo com a PPI do Município, para a Central Executante, por meio do SISREG. No caso de encaminhamento para o especialista e, se o serviço for executado por consórcios, a UBS fará a solicitação, conforme pactuado em Comissão Intergestores Regionais (CIR), embora cada município seja responsável pela gestão do acesso aos serviços que oferta, poderá ser definido temporariamente, as Centrais de Regulação dos municípios sede dos consórcios, como responsáveis pela configuração dos consórcios no sistema e regulação do acesso. '''Quando esgotadas as alternativas de atendimento na região de saúde do paciente, e caso o Município tenha pactuação com a SES, a UBS efetua o cadastro da solicitação de agendamento da consulta e/ou exame, por meio do sistema SISREG, para a CERA'''. O profissional/operador que possui acesso ao SISREG (perfil solicitante) deverá inserir as respectivas requisições no SISREG, selecionando o destino da requisição no SISREG: FILA DE ESPERA ou REGULAÇÃO.

Os procedimentos cadastrados como regulação ou “vagas de reserva” no sistema SISREG, serão autorizados por médico regulador e devem ser inseridos com a descrição da hipótese diagnóstica, justificativa clínica, além do nome do profissional e o número do Conselho Profissional correspondente. '''O regulador aplicará a classificação de risco e, caso não tenha vagas disponíveis, deixará como pendente para realizar o agendamento assim que novas vagas tenham sido disponibilizadas'''.

'''As UBS devem inserir todos os encaminhamentos no SISREG com a cor AZUL, caberá aos reguladores avaliar cada situação''' e decidir com base nos critérios clínicos e de prioridade pela aprovação ou devolução, devendo aplicar a classificação de risco e ordenamento dos pacientes em espera no perfil regulador, de acordo com os protocolos de regulação.

'''Os procedimentos cadastrados como Lista de Espera do SISREG serão agendados de acordo com a ordem cronológica e a cota de cada unidade'''. Neste caso, o sistema irá realizar o agendamento da consulta/exame automaticamente de acordo com as vagas disponíveis. O solicitante poderá realizar inclusive o agendamento da consulta, caso haja vagas disponíveis. Neste caso, será mostrado em tela, os horários para a marcação de consulta.

'''As UBS deverão acessar diariamente o SISREG a fim de verificar todos agendamentos que foram realizados por meio da FILA ou da REGULAÇÃO'''. A recepção deverá informar ao usuário, após a marcação do procedimento pelo SISREG, a data e o local de agendamento, além de solicitar que o usuário retire a requisição até 72 horas antes da data agendada para realização do seu exame/procedimento. A Ficha de Autorização do SISREG deverá ser impressa para o usuário anexar ao encaminhamento médico e/ou requisição do exame.

Ao cidadão compete manter seus dados cadastrais atualizados para que possa ser avisado das marcações realizadas e retirar a Ficha de Autorização do SISREG no prazo máximo de 72h antes da data da realização da consulta e/ou exame agendados. Quando o usuário não puder comparecer na data e horário agendado para a realização do procedimento é de sua responsabilidade ligar para a unidade solicitando o cancelamento e/ou remarcação do agendamento, informando o motivo do mesmo. 

'''O não cumprimento do prazo de 72 horas para a retirada da ficha de autorização do SISREG torna a UBS autorizada a solicitar o cancelamento da marcação e transferência da vaga para outro usuário da lista de espera'''.

Por fim, caberá a Unidade Executante registrar no sistema a confirmação do atendimento, por meio do código chave presente na autorização do sistema SISREG.

'''A CERA vem acompanhando o elevado índice de absenteísmo, observando que, aproximadamente 33% dos exames e consultas agendados não são confirmados no sistema SISREG'''. Um índice que corresponde a perda de produtividade das equipes e que prejudica o histórico de atendimentos prestados, um dos dados usados como base para o governo federal incluir repasses no orçamento do ano seguinte. 

Além das perdas financeiras, o não comparecimento de usuários do SUS aos atendimentos agendados, impactam diretamente nas filas pois prolongam a espera de outros usuários que aguardam atendimento.

==Situação das Filas de Espera em Santa Catarina==

Em estudo recente da situação das filas de espera da CERA, identificou-se que: 39,8% das solicitações aguardam até seis meses em fila para atendimento; 46,2% aguardam de seis meses a dois anos e apenas 13,9% aguardam mais de dois anos em fila de espera.

'''Uma importante estratégia adotada pela CERA, para gestão das filas de espera, foi a utilização da Teleconsultoria compulsória''' como ferramenta no fluxo de encaminhamento para acesso a determinadas especialidades, por meio da [http://www.saude.sc.gov.br/index.php/legislacao/deliberacoes-cib/deliberacoes-2016-cib/10441-142-23-06-teleconsultoria-pela-central-estadual-de-regulacao-ambulatorial/file Deliberação nº 142/CIB/2016].

Atualmente o fluxo está vigente para as especialidades: Endocrinologia, Reumatologia, Nefrologia, Neurologia, Gastroenterologia e Hematologia. E, atualmente, busca-se expandir para outras especialidades com maior demanda reprimida e também ser adotado pelas Centrais de Regulação Municipais.

A Teleconsultoria é compulsória apenas para o fluxo de encaminhamento via Regulação Estadual/CERA. Para os municípios cuja pactuação destas especialidades não seja com a Regulação Estadual, a Teleconsultoria fica a critério do Município pactuado para o encaminhamento e poderá ser solicitada apenas para esclarecer dúvidas dos médicos da APS quanto à conduta clínica.
	
'''A partir desta ação, percebem-se importantes resultados tais como: diminuição do tempo de espera, redução das filas, qualificação da APS por meio da educação permanente, melhora na resolubilidade da APS, por meio do apoio da teleconsultoria clínica, qualificação do acesso à Atenção Especializada, qualificação do processo de regulação e classificação de risco e ainda, atendimento em tempo oportuno'''.
	
Outras ações, como reuniões frequentes com a Superintendência dos Hospitais Públicos Estaduais e as Unidades Hospitalares Executantes, a partir de relatórios de demanda e oferta, também vem auxiliando no incremento da oferta e na conversão de agendas antes administradas somente internamente pelas Unidades.

A entrada das solicitações de agendamento é dinâmica, diariamente são inseridos em média 1.450 pedidos de consultas e exames no SISREG (média do ano de 2018). Além disso, a natureza da demanda por serviços de saúde tende a ser irregular e imprevisível. '''Desta forma, não há viabilidade da regulação trabalhar na perspectiva de zerar as filas'''. 

Busca-se prioritariamente garantir o acesso dos usuários aos serviços de saúde a partir de suas reais necessidades, priorizando o atendimento para aqueles que mais precisam. Entretanto, a regulação adota outras diretrizes para gestão do serviço:

* Efetivar o equilíbrio entre a oferta e demanda para diminuir o tempo de espera do cidadão;

* Disponibilizar informações atualizadas das demandas reprimidas, da oferta de serviços, da ausência de prestador, das agendas bloqueadas por falta de profissional ou equipamento quebrado, dentre outros dados para programação, controle e avaliação do Estado, buscando subsidiar o planejamento, a contratação, a contratualização e a compra de serviços assistenciais voltada às necessidades da população e de forma regionalizada; 
 
* Adotar estratégias de combate ao absenteísmo;

* Cooperar tecnicamente com os Hospitais para adoção da contrarreferência, objetivando a continuidade do tratamento e/ou acompanhamento junto à Atenção Básica;

* Cooperar tecnicamente com os Municípios para qualificação das atividades de regulação;

* Promover a transparência das ações regulatórias.
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	As agendas reguladas (727 agendas) são aquelas em que as autorizações são realizadas manualmente pelo médico regulador, sendo a Autoridade Sanitária responsável para garantir o acesso, de acordo com a [http://www.saude.sc.gov.br/index.php/informacoes-gerais-documentos/regulacao-1/regulacao-portarias/14067-portaria-ses-313-15-autoridade-sanitaria-medico-regulador/file Portaria SES nº 313, de 28 de abril de 2015], baseado em protocolos de acesso e de regulação aprovados pela Comissão Intergestores Bipartite - CIB/SC, com classificação de risco e critérios de priorização.		As agendas reguladas (727 agendas) são aquelas em que as autorizações são realizadas manualmente pelo médico regulador, sendo a Autoridade Sanitária responsável para garantir o acesso, de acordo com a [http://www.saude.sc.gov.br/index.php/informacoes-gerais-documentos/regulacao-1/regulacao-portarias/14067-portaria-ses-313-15-autoridade-sanitaria-medico-regulador/file Portaria SES nº 313, de 28 de abril de 2015], baseado em protocolos de acesso e de regulação aprovados pela Comissão Intergestores Bipartite - CIB/SC, com classificação de risco e critérios de priorização.
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	Para a avaliação da solicitação do paciente são considerados os dados clínicos apresentados, ou seja, são levados em conta para priorização, fatores como a idade e a presença ou não de complicações ou doenças associadas, medicações em uso. '''O tempo de espera depende da oferta disponibilizada pelo serviço, sendo que casos mais graves, serão priorizados'''.		Para a avaliação da solicitação do paciente são considerados os dados clínicos apresentados, ou seja, são levados em conta para priorização, fatores como a idade e a presença ou não de complicações ou doenças associadas, medicações em uso. '''O tempo de espera depende da oferta disponibilizada pelo serviço, sendo que casos mais graves, serão priorizados'''.