Editando Fisioterapia Urológica + Biofeedback

== Conceitos gerais ==

A Fisioterapia pélvica (Urológica/Uroginecológica) é atualmente, uma das especialidades mais recentes da Fisioterapia. Porém, têm suas origens ainda na década de 1940, através de estudos pioneiros sobre incontinência urinária e sua relação com as disfunções da musculatura do assoalho pélvico realizados pelo médico ginecologista norte-americano Dr. Arnold H. Kegel.

Trata-se de uma opções de tratamento não invasivo para as disfunções do assoalho pélvico, dentre as quais se destacam o treinamento do músculo do assoalho pélvico (TMAP),  biofeedback, eletroestimulação ou estimulação eletrogalvânica (EEG), modificação comportamental e farmacoterapia, incluindo estrogênio vaginal. <ref>[BERTOTTO, Adriane. Ensaio clínico randomizado e controlado: técnicas de treinamento do  assoalho pélvico com e sem biofeedback eletromiográfico em mulheres na pó-menopausa  com incontinência urinária de esforço. 2014]</ref>

A fisioterapia pélvica tem se desenvolvido e conquistado seu espaço tanto no Brasil  quanto mundialmente e utiliza, portanto, diversos recursos terapêuticos manuais e eletroterapêuticos, como é o caso da eletroestimulação e o biofeedback. Deste modo, ao se consultar as bases de dados em saúde, tais como, Pubmed, Lilacs, Scielo, Bireme, PeDRO, Medline, etc., verificam-se inúmeras publicações a respeito do uso desta técnica. <ref>[Fisioterapia Pélvica. Revista Brasileira de Fisioterapia Pélvica disponível em: 
https://perineo.net/rbfp/apres.html]</ref>

O serviço é padronizado, conforme consulta realizada ao sistema SIGTAP/DATASUS: 03.02.01.002-5 - ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTES C/ DISFUNÇÕES UROGINECOLÓGICAS, e com a seguinte descrição:
"''ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO PARA MINIMIZAR E TRATAR COMPLICAÇÕES DA MUSCULATURA DO ASSOALHO PÉLVICO E PARA MELHORA DO TÔNUS MUSCULAR E DAS TRANSMISSÕES DE PRESSÕES DOS ESFINCTERES URETRAL E/OU ANAL. A INDICAÇÃO DO QUANTITATIVO A SER REALIZADO NA ASSISTÊNCIA AMBULATORIAL É DE NO MÁXIMO 20 PROCEDIMENTOS POR PESSOA/ MÊS E PARA A INTERNAÇÃO É DE 03 PROCEDIMENTOS/DIA''."

Cumpre destacar que o SUS não especifica a técnica a ser utilizada, e, portanto, o fisioterapeuta tem autonomia para utilizar a técnica que mostrar-se mais adequada e compatível com os recursos disponíveis.


== Biofeedback e eletroestimulação ==

O '''Biofeedback Eletromiográfico (BFE''') é definido como uma terapia na qual são  demonstrados eventos fisiológicos do músculo por meio de dispositivos eletrônicos, no intuito de promover a aprendizagem do paciente quanto a realização de contrações dos MAP’s. 
A  aplicação clínica do Biofeedback eletromiográfico possibilita realizar o controle voluntário da musculatura promovendo a reeducação neuromuscular através da retroalimentação visual ou auditiva gerada pela eletromiografia de superfície (EMGs). <ref>[https://docplayer.com.br/60567070-A-influencia-do-biofeedback-eletromiografico-no-tratamento-das-disfuncoes-do-assoalho-pelvico.html]</ref>

O Biofeedback é considerado um tratamento adjunto para o TMAP, pois, permite que os pacientes observem a contração dos MAP enquanto realizam os exercícios. Atua como adjuvante ao TMAP, motiva os pacientes a conseguir uma contração muscular mais forte e, assim, estimula a adesão ao treinamento intensivo. As medidas da atividade dos MAP podem ser avaliadas por perineômetro ou eletromiografia. Os regimes de tratamento supervisionados de maior intensidade e a adição de biofeedback conferem maior benefício. Apoia-se o princípio geral de que uma maior eficácia é alcançada por meio da associação de diferentes tipos de tratamento e aumento progressivo da intensidade. A adição do Biofeedback ao TMAP pode promover melhor coordenação e controle dos MAP quando comparado ao TMAP sem o Biofeedback. <ref>[http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2019/Relatrio_-Incontinncia_Urinria_no_Neurognica_CP_47_2019.pdf]</ref>

A '''eletroestimulação intravaginal (EEIV)''' – "TENS" - tem o objetivo de fortalecer os músculos do assoalho pélvico, melhorar a propriocepção desta musculatura e também promover estímulos inibitórios para o detrusor. Seu mecanismo de ação se dá através da emissão de estímulos elétricos às terminações nervosas locais, que caminham através do nervo pudendo. Ao ser aplicado um estímulo nervoso periférico, as fibras motoras e sensitivas podem ser excitadas e ocorre uma pequena descarga elétrica que leva à redução do potencial de membrana. Isso gera um potencial de ação, o qual transmite a informação do sistema nervoso para os músculos. <ref>[Aplicações clínicas das técnicas fisioterapêuticas nas disfunções miccionais e do assoalho pélvico. Organizador: Paulo César Rodrigues Palma. Campinas, SP: Personal Link Comunicações, 2009.]</ref>


==Treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP) == 

Dentre as diversas técnicas de Fisioterapia Pélvica que podem ser ofertadas pelo SUS se destacam as modalidades próprias de terapia manual e demais recursos (mecanoterapia, eletroterapia, termoterapia, etc.). Inclusive, o uso do equipamento de eletroestimulação com biofeedback, desde  que a unidade e profissional estejam capacitados para oferta e manuseio de tais procedimentos. 

Uma das abordagens não invasivas  amplamente utilizadas para tratar essas disfunções é o treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP), com nível 1 de evidência e grau A de recomendação, o TMAP pode ser feito através do biofeedback eletromiográfico, que  além de ser útil para o treinamento, pode avaliar a atividade mioelétrica desses músculos” <ref>[BERTOTTO, Adriane. Ensaio clínico randomizado e controlado: técnicas de treinamento do  assoalho pélvico com e sem biofeedback eletromiográfico em mulheres na pó-menopausa  com incontinência urinária de esforço. 2014]</ref>.


== Conclusões ==

Para o tratamento da IUE - Incontinência Urinária de Esforço é recomendada a abordagem conservadora antes do tratamento invasivo. Nas mulheres o tratamento conservador inclui: mudanças no estilo de vida e fisioterapia. O tratamento conservador por meio de orientação, exercícios pélvicos e biofeedback deve ser a primeira escolha.
Nos homens o tratamento conservador por meio de orientação, exercícios pélvicos e biofeedback deve ser a primeira escolha nos primeiros 12 meses por antecipar a recuperação espontânea da continência.

O '''treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP)''' recomendado como primeira linha de tratamento. Em situações de não adesão, recusa da paciente ou falha do TMAP, outras formas de tratamento serão indicadas. O TMAP pode ser associado ao biofeedback (por meio de estímulos visuais, táteis ou auditivos), estimulação elétrica de superfície ou cones vaginais.

A IUE masculina após a prostatectomia apresenta característica de resolução espontânea na maioria dos casos, no prazo de 6 a 12 meses. A realização de fisioterapia, nos primeiros meses pós-operatório, pode acelerar o tempo de recuperação da continência. Nesse período o TMAP pode ser recomendado considerando a preferência do paciente. O TMAP não oferece benefício para tratamento da IU aos 12 meses após a prostatectomia. Há evidências contraditórias sobre se o treinamento vesical, estimulação elétrica ou biofeedback aumenta a eficácia da TMAP isolado nos homens. 

Assim, a eletroestimulação e biofeedback são recursos fisioterapêuticos que compõem um rol de procedimentos e técnicas utilizadas na prevenção e/ou recuperação das disfunções do assoalho 
pélvico. Entretanto, até o presente momento, não há evidências científicas suficientes para  comprovar a supremacia desta abordagem terapêutica em relação às demais técnicas aplicadas pela Fisioterapia Pélvica (urológica), inclusive se observa que na grande maioria dos casos, a eletroestimulação não é utilizada isoladamente, mas em conjunto com as demais modalidades fisioterapêuticas.



==Referência bibliográfica:== 

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 Uma das abordagens não invasivas  amplamente utilizadas para tratar essas disfunções é o treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP), com nível 1 de evidência e grau A de recomendação, o TMAP pode ser feito através do biofeedback eletromiográfico, que  além de ser útil para o treinamento, pode avaliar a atividade mioelétrica desses músculos” <ref>[BERTOTTO, Adriane. Ensaio clínico randomizado e controlado: técnicas de treinamento do  assoalho pélvico com e sem biofeedback eletromiográfico em mulheres na pó-menopausa  com incontinência urinária de esforço. 2014]</ref>.
-== Tratamento de enurese em  Pediatria ==
-Transtorno comum na infância, a enurese é definida como uma uma micção involuntária durante o sono, pelo menos duas vezes por semanana, em crianças sem anomalias congênitas ou adquiridas, do trato urinário, ou sistema nervoso, em idade na qual o controle esfincteriano habitualmente está presente. Consi�dera-se que, a partir dos cinco anos de idade, a maioria das crianças saudáveis já adquiriu o controle cognitivo da micção. <ref>[AMB, CFM: Projeto Diretrizes. Sociedade Brasileira de Urologia: Enurese: Diagnóstico e Tratamento. 2006.] </ref>
-Eventualmente tem ocorrido indicações de fisioterapia pélvica em crianças pelos métodos de ''biofeedback'' e eletroestiulação. Neste sentido, o "Projeto Diretrizes", do Conselho Federal de Medicina elaborou documento técnico elucidativo.
-No parecer, primeiramente deve-se considerar que nem todos o pais e profissionais consideram necessário o tratamento, pois a grande parte dos casos é benigno e com resolução espontânea.
-O tratamento de escolha é a "Terapia comportamental", que baseia-se na técnica de reforço positivo, visando modificar os comportamentos inapropriados que contribuem para a persistência de enurese. Dentre as técnicas usadas na terapia comportamental, estão o treinamento do controle de retenção, a micção noturna programada e o treinamento motivacional.
-Como alternativas, há o "alarme noturno" e terapia medicamentosa, que inclui uma série de fármacos com diferentes mecanismos de ação (p. ex., desmopressina, anticolinérgicos e antidepressivos tricíclicos).
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 A IUE masculina após a prostatectomia apresenta característica de resolução espontânea na maioria dos casos, no prazo de 6 a 12 meses. A realização de fisioterapia, nos primeiros meses pós-operatório, pode acelerar o tempo de recuperação da continência. Nesse período o TMAP pode ser recomendado considerando a preferência do paciente. O TMAP não oferece benefício para tratamento da IU aos 12 meses após a prostatectomia. Há evidências contraditórias sobre se o treinamento vesical, estimulação elétrica ou biofeedback aumenta a eficácia da TMAP isolado nos homens.
-Assim, a eletroestimulação e biofeedback são recursos fisioterapêuticos que compõem um rol de procedimentos e técnicas utilizadas na prevenção e/ou recuperação das disfunções do assoalho pélvico. Entretanto, até o presente momento, não há evidências científicas suficientes para  comprovar a supremacia desta abordagem terapêutica em relação às demais técnicas aplicadas pela Fisioterapia Pélvica (urológica), inclusive se observa que na grande maioria dos casos, a eletroestimulação não é utilizada isoladamente, mas em conjunto com as demais modalidades fisioterapêuticas.
+Assim, a eletroestimulação e biofeedback são recursos fisioterapêuticos que compõem um rol de procedimentos e técnicas utilizadas na prevenção e/ou recuperação das disfunções do assoalho
+pélvico. Entretanto, até o presente momento, não há evidências científicas suficientes para  comprovar a supremacia desta abordagem terapêutica em relação às demais técnicas aplicadas pela Fisioterapia Pélvica (urológica), inclusive se observa que na grande maioria dos casos, a eletroestimulação não é utilizada isoladamente, mas em conjunto com as demais modalidades fisioterapêuticas.