Editando Hipertensão intracraniana idiopática (HII) / ''Pseudotumor cebri''

== Epidemiologia e Fatores de Risco ==

Entre os estudos realizados nos Estados Unidos, a incidência de HII foi de 0,9 a 1,0 por 100.000 na população geral, aumentando para 1,6-3,5 por 100.000 em mulheres e para 7,9-20 por 100.000 em mulheres com sobrepeso. A incidência da doença é variável em todo o mundo principalmente porque sua ocorrência varia de acordo com a incidência de obesidade na região. A HII pode ser observada em qualquer sexo ou faixa etária, mas tem alta predileção por mulheres em idade fértil, especialmente quando associada à obesidade. Embora os homens sejam afetados com menos frequência, constituindo menos de 10% dos pacientes adultos com HII, a população afetada também tende a ser obesa e tem maior probabilidade de sustentar um pior prognóstico visual em comparação com as mulheres. Curiosamente, na faixa etária pré-púbere, a HII não tem predileção particular pela obesidade ou pelo sexo feminino. A HII também não tem predileção particular por raça, mas a raça pode impactar o prognóstico visual nesses pacientes.

Entre outros possíveis fatores de risco, certas doenças sistêmicas têm sido associadas à HII, incluindo apneia obstrutiva do sono, hipotireoidismo, anemia, doença de Addison, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Behçet, síndrome dos ovários policísticos, distúrbios de coagulação e uremia. Os mecanismos subjacentes a estas associações ainda não são totalmente compreendidos. Além de doenças sistêmicas, certos medicamentos também têm sido associados à HII, incluindo tetraciclinas, vitamina A, lítio, esteróides anabolizantes, pílulas anticoncepcionais orais, ácido nalidíxico e ciclosporina.

É importante notar que entre pacientes pediátricos pré-púberes não há predileção pelo sexo feminino e mais comumente esses pacientes apresentam índice de massa corporal normal [1] . As condições associadas incluem enxaquecas e síndrome de Down.

== Fisiopatologia ==

A fisiopatologia permanece obscura, mas múltiplas hipóteses foram sugeridas.

O edema cerebral foi um dos primeiros mecanismos patológicos propostos para HII. No entanto, foi rapidamente criticado porque a PIC elevada não estava associada a níveis alterados de alerta, prejuízos cognitivos ou achados neurológicos focais tipicamente observados no edema cerebral. Além disso, não foram documentados sinais patológicos de edema cerebral nestes pacientes.

Outro mecanismo proposto envolve estenose da porção distal dos seios venosos transversos. Essa estenose pode resultar em hipertensão venosa cerebral e absorção prejudicada do LCR. Farb et al. demonstraram evidências de estenose bilateral do seio venoso em 93% dos pacientes com HII em comparação com 7% dos controles, e vários outros estudos corroboraram esses achados. No entanto, não está claro na literatura atual se a estenose do seio venoso é a causa primária da PIC elevada, secundária à PIC elevada ou um achado incidental.

Alguns sugeriram que um aumento na pressão intra-abdominal, secundário à obesidade, causa aumento da pressão de enchimento cardíaco que impede o retorno venoso do cérebro e subsequentemente leva a uma pressão venosa intracraniana elevada e HII. No entanto, esta hipótese não consegue explicar a sua presença entre o grupo populacional não obeso.

Outros estudos sugeriram um papel para a vitamina A na patogênese da HII com base em níveis elevados de vitamina A no soro e no LCR, retinol e níveis de proteína de ligação ao retinol relatados em pacientes com HII. Embora as implicações destes resultados permaneçam obscuras, uma teoria sugere que o excesso de retinol ou proteína de ligação ao retinol no LCR interfere na reabsorção do LCR. Um grande estudo sobre a vitamina A ainda precisa ser feito.

Também foi proposto que pode haver microtrombose no seio sagital, de tamanho insuficiente para ser visualizado em estudos de neuroimagem, o que está bloqueando a absorção do LCR nas granulações aracnóideas. No entanto, contra esta teoria está a ausência de hidrocefalia, que geralmente é observada com absorção prejudicada ou superprodução de LCR.

Poucos estudos examinaram o papel potencial dos hormônios sexuais na HII e este último ainda precisa ser investigado.

== Diagnóstico ==

Apresentação clínica

Embora a apresentação da HII seja geralmente inespecífica, os seguintes sintomas estão entre os geralmente relatados:

Dor de cabeça: o sintoma mais comumente relatado. Geralmente é difuso, inespecífico e pode estar associado a vômitos. Também pode ocorrer com dor retroocular.

Episódios transitórios de perda visual (geralmente com duração de segundos): geralmente após mudanças de postura ou manobras de Valsalva.

Zumbido pulsátil: um som síncrono de pulso classicamente descrito como um som "assobiante" unilateral, exacerbado com mudanças de posição. É considerado específico para o diagnóstico.

Distúrbio visual: normalmente envolve o campo visual periférico com defeito inferonasal, defeito arqueado ou constrição grave do campo visual. A acuidade visual geralmente não é afetada e é mais um sinal de doença fulminante ou avançada. A perda do campo visual central pode ocorrer nos casos em que há presença de patologia macular concomitante.

Diplopia horizontal: ocorre em pacientes com paralisia associada do sexto nervo craniano unilateral ou bilateral não localizada.

Ao exame ocular, o papiledema é o sinal característico da HII. É tipicamente bilateral e simétrica, porém também podem ocorrer casos unilaterais ou assimétricos. A escala de Frisén pode ser usada para avaliar a gravidade do papiledema. Entretanto, a literatura descreve alguns casos de HII sem papiledema em pacientes que apresentam cefaleia intratável e pressão de abertura elevada na punção lombar.

O seguinte também pode estar presente no exame fundoscópico: compressão da coróide através da mácula, neovascularização da coróide e elevação da retina ao redor da cabeça do nervo óptico. Finalmente, a paralisia do 6º nervo craniano pode estar presente como um sinal não localizado de aumento da pressão intracraniana.

Pacientes pediátricos têm maior probabilidade de apresentar dismotilidade ocular [1] . Paralisias do terceiro e quarto nervos também podem estar presentes em casos pediátricos.

== Critério de diagnóstico ==

HII é um diagnóstico de exclusão. No entanto, os critérios diagnósticos foram estabelecidos por Dandy em 1937. No entanto, ao longo dos anos, algumas modificações foram fornecidas e os novos critérios são agora conhecidos como critérios modificados de Dandy :

Sinais e sintomas de aumento da PIC (dores de cabeça, náuseas, vômitos, obscurecimentos visuais transitórios, papiledema)

Sem sinais neurológicos localizados, exceto paralisia unilateral ou bilateral do sexto nervo craniano

Pressão de abertura do LCR >25 cm H2O com composição normal do LCR

Nenhuma evidência de hidrocefalia, lesão de massa, estrutural ou vascular (incluindo trombose do seio venoso) nos exames de imagem

Nenhuma outra causa de aumento da PIC identificada

== Procedimentos de diagnóstico ==

Ao avaliar um paciente para HII, é necessário um exame ocular completo, incluindo exame de fundo de olho dilatado, exame de campo visual e fotografias do nervo óptico. Posteriormente, a neuroimagem é necessária para excluir causas secundárias de hipertensão intracraniana. A ressonância magnética (MRI) e a venografia por RM (MRV) do cérebro são geralmente as modalidades de imagem de escolha. Pode apresentar anormalidades sugestivas de HII que, no entanto, não são específicas, pois podem ser observadas com outras causas de aumento da PIC. As descobertas incluem:

Achatamento do pólo posterior

Sela vazia/parcialmente vazia

Realce (com gadolínio) do nervo óptico pré-laminar

Distensão do espaço subaracnóideo perióptico

Tortuosidade vertical do nervo óptico orbital

Protrusão intraocular do nervo óptico pré-laminar

Estenose de um ou ambos os seios venosos cerebrais transversos

Além disso, a punção lombar é recomendada para todos os pacientes com suspeita de HII. O diagnóstico é baseado em uma pressão de abertura elevada superior a 25 cm H2O obtida com o paciente deitado em decúbito lateral. Valores entre 20 e 25 cm H2O são considerados equívocos. Em crianças obesas ou sedadas, pressões de até 28 cm H2O podem ser consideradas normais [1] . O LCR também deve ser estudado para descartar inflamação, células tumorais e infecção. Pacientes com HII geralmente apresentam nível de proteína normal ou baixo, níveis de glicose normais e contagem de células normal.

== Diagnóstico diferencial ==

HII geralmente é um diagnóstico de exclusão. O termo papiledema geralmente sugere edema/inchaço de disco secundário à pressão intracraniana elevada, que pode ter muitas etiologias além da HII. Portanto, entre as causas do papiledema devem ser consideradas as seguintes entidades patológicas:

Lesões de massa intracraniana (tumor, abscesso)

Aumento da produção de líquido cefalorraquidiano (LCR), por exemplo, papiloma do plexo coróide

Diminuição da absorção do LCR, por exemplo, aderências de granulação aracnóidea após meningite bacteriana ou outra meningite infecciosa, hemorragia subaracnóidea

Hidrocefalia obstrutiva

Obstrução do fluxo venoso, por exemplo, trombose do seio venoso, compressão da veia jugular, cirurgia no pescoço

Além disso, o diagnóstico diferencial de HII também inclui entidades patológicas que se parecem ou levam a edema de disco unilateral ou bilateral, tais como:

Pseudopapiledema

Papilite

Neuropatia óptica hipertensiva

Oclusão da veia central da retina

Neuropatia óptica isquêmica

Infiltração do disco óptico

Neuropatia óptica hereditária de Leber

Tumores do nervo óptico orbital

Papilopatia diabética

Neuropatia óptica relacionada à tireoide

== Tratamento Geral ==

O objetivo do tratamento é aliviar os sintomas da PIC e preservar a visão. Embora a punção lombar diagnóstica possa proporcionar alívio dos sintomas, esta última é frequentemente transitória e requer combinação com terapia adicional de longo prazo.

Todos os pacientes obesos devem ser encorajados a perder uma quantidade modesta de peso. Entre os pacientes obesos ou com sobrepeso, descobriu-se que a perda de peso de cerca de 5 a 10% melhora os sintomas e sinais. Em um estudo recente, a perda de peso permitiu uma diminuição nas dores de cabeça, papiledema e PIC. No entanto, esta última opção não é eficaz para o alívio e tratamento sintomático agudo e, portanto, precisa ser combinada com tratamento agudo adicional. É importante garantir a preservação da perda de peso e evitar flutuações de peso, a fim de minimizar o risco de recorrência. A cirurgia bariátrica pode ser uma opção entre pacientes com obesidade mórbida. Nos casos em que a perda de peso por si só é insuficiente, outras modalidades de tratamento devem ser utilizadas simultaneamente e a longo prazo.

== Terapia médica ==


A terapia médica é geralmente considerada entre pacientes com doença leve a moderada.

Entre as opções disponíveis, acredita-se que a acetazolamida , um inibidor da anidrase carbônica, reduza a taxa de produção de LCR e seja o tratamento médico de primeira linha para HII. Quando este último for ineficiente ou não tolerado, poderá ser combinado ou substituído por:

O topiramato , um inibidor fraco da anidrase carbônica geralmente usado como agente antiepiléptico, é considerado uma opção terapêutica devido à sua eficácia na melhora das dores de cabeça e na perda de peso. Tem eficácia semelhante à acetazolamida para sintomas visuais.
A furosemida , um diurético de alça, também pode ser útil, mas não é tão eficaz na redução da PIC.

Embora os esteróides fossem anteriormente recomendados rotineiramente no tratamento da HII, seu uso não é mais recomendado devido aos efeitos colaterais indesejados de longo prazo (principalmente ganho de peso) e à hipertensão intracraniana rebote causada após a retirada.

Novos estudos emergentes com valor futuro promissor estão avaliando o efeito da octreotida, um hormônio de crescimento e inibidor do fator de crescimento semelhante à insulina, na redução da PIC.


== Cirurgia ==

O tratamento cirúrgico deve ser a opção de escolha entre pacientes com cefaleias refratárias ou perda de campo visual mais grave/rapidamente progressiva, quando todas as outras opções não conseguiram prevenir a perda visual progressiva. Corbett e colegas forneceram indicações potenciais para cirurgia em pacientes com HII:

Desenvolvimento de um novo defeito de campo visual

Piora de um defeito anterior no campo visual

Perda visual grave no momento da apresentação

Hipotensão antecipada induzida pelo tratamento da hipertensão arterial em diálise renal

Razões psicossociais: não adesão à medicação, incapacidade de realizar estudos de campo visual

Dor de cabeça refratária

Os dois procedimentos mais utilizados são a derivação do LCR via shunt e a fenestração da bainha do nervo óptico. A escolha do procedimento é baseada nos sinais e sintomas do paciente.

A fenestração da bainha do nervo óptico é o procedimento cirúrgico preferido para papiledema com perda grave de visão associada, mas nenhum ou mínimo sintoma de PIC (como dor de cabeça). Foi demonstrado que preserva ou restaura a visão em 80-90% dos pacientes. O procedimento envolve incisões na cobertura dural anterior anormalmente bulbosa da bainha do nervo óptico, que cria uma saída para drenagem contínua do LCR. Consequentemente, o LCR não distende mais a bainha e o fluxo axoplasmático no nervo óptico é restaurado. Também é considerada a abordagem mais segura entre pacientes com insuficiência renal que necessitam de hemodiálise e para perda de visão que ocorre durante a gravidez.

A derivação do LCR produz rápida redução da PIC e, portanto, é mais benéfica entre pacientes com perda de visão e sintomas de PIC elevada. Dois tipos estão disponíveis: lombo-peritoneal (LP) e ventrículo-peritoneal (VP). Embora a derivação VP seja mais difícil, como os pacientes com HII não apresentam ventrículos aumentados, é o método preferido devido à sua menor taxa de complicações. Complicações do desvio do LCR, incluindo obstrução do shunt, migração do shunt, hipotensão intracraniana e hérnia tonsilar. Sinclair et al. descobriram que foram necessárias revisões de shunt em 51% dos pacientes, com 30% necessitando de múltiplas revisões.

O implante de stent de seio venoso (VSS) é um procedimento emergente baseado nos achados de estenose de seio venoso em pacientes com HII. Após a identificação da área estenótica na VRM, são necessários testes adicionais (por exemplo, venografia por subtração digital e manometria) para estabelecer um gradiente de pressão (normalmente ≥ 10 mmHg) antes de prosseguir com a colocação do stent. Foi demonstrado que o VSS diminui a pressão venosa cerebral, levando ao aumento da absorção do LCR e consequente diminuição da PIC. Alguns estudos demonstraram melhora dos sintomas após este procedimento. No entanto, apesar dos possíveis resultados benéficos, o procedimento pode estar associado a complicações graves, como migração do stent, perfuração do seio venoso, trombose intra-stent, hemorragia subdural e formação de estenose recorrente proximal ao stent.

A abordagem do tratamento é semelhante na população pediátrica, no entanto, a intervenção cirúrgica deve ser considerada mais cedo, uma vez que os testes de campo visual são frequentemente imprecisos nesta população de pacientes.

== Prognóstico ==

O curso da doença é variável e pode variar de semanas a anos. Até o momento não existem estudos prospectivos que tenham avaliado a história natural da doença. Após o tratamento há melhora habitual e/ou estabilização da doença. No entanto, muitos pacientes podem não se recuperar totalmente e demonstrar defeito persistente no campo visual, edema de disco ou pressões de abertura elevadas na punção lombar. A perda visual permanente é a principal morbidade e está principalmente relacionada à gravidade do papiledema. Alguns estudos identificaram fatores independentemente associados a um pior resultado visual:

Género masculino)

Raça (Preta)

Obesidade mórbida

Anemia

Apneia obstrutiva do sono

Início agudo de sintomas e sinais de PIC elevada (HII fulminante)

A recorrência pode ocorrer em 8 a 38% dos pacientes, semanas a anos após a recuperação da apresentação inicial ou de um período prolongado de estabilidade. O ganho de peso tem sido associado à recorrência da doença.

== Diagnóstico e Tratamento de HII no âmbito do SUS ==



Os procedimentos diagnósticos são padronizados e realizados no âmbito do SUS:


03.01.01.007-2 - CONSULTA MÉDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA

Entenda-se, avaliação com neurologista ou oftalmologista.


Procedimento:	02.07.01.001-3 - ANGIORESSONÂNCIA CEREBRAL

Para determinação de lentificação do fluxo venoso e outras alterações.


Procedimento:	02.07.01.006-4 - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CRÂNIO

Para exclusão de lesões expansivas.


Procedimento:	02.01.01.063-1 - PUNÇÃO LOMBAR

Com manometria de abertura para detecção da hipertensão de fato.


Outros exmaes úteis na avaliação e seguimentos destes pacientes também são contemplados:


Procedimento:	02.11.06.010-0 - FUNDOSCOPIA

Para avaliação e seguimento do edema de disco.


Procedimento:	02.11.06.017-8 - RETINOGRAFIA COLORIDA BINOCULAR

Para avaliação fotográfica e documental e seguimento do edema de disco.


Procedimento:	02.11.06.003-8 - CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA OU MANUAL COM GRÁFICO

Para seguimento do grau de dano às fibras nervosas do nervo óptico.


Tratamento cirúrgico:


Procedimento:	04.03.01.010-1 - DERIVAÇÃO VENTRICULAR PARA PERITÔNEO / ÁTRIO / PLEURA / RAQUE



== Referências ==


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 Para seguimento do grau de dano às fibras nervosas do nervo óptico.
-Procedimento:	02.11.06.028-3 - TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA
-Utilizando-se o modo de visualização do nervo óptico, pode-se quantificar o grau de edema de disco. No modo macular pode se quantificar a perda da camada de fibras nervosas da retina (cfnr). No modo en-face, há a possibilidade de se quantificar a perda de cfnr com maior precisão.
 Tratamento cirúrgico:
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 Procedimento:	04.03.01.010-1 - DERIVAÇÃO VENTRICULAR PARA PERITÔNEO / ÁTRIO / PLEURA / RAQUE
-Aqui pode ser realizada a fístula liquórica, sendo que há também a possibilidade de se fenestrar o nervo ótpico, oferecendo uma alternativa menos invasiva e igualmente validada científicamente.
 == Referências ==