Editando Método Bobath

Este parecer técnico refere-se ao '''MÉTODO BOBATH''', no âmbito do sistema único de saúde – SUS:

=='''Definições'''==
O método Método Bobath, é um dos recursos que pode ser utilizado para o tratamento da função motora e sensorial de patologias neurológicas. Este método foi desenvolvido pelo neuropediatra Dr Karel Bobath e de sua esposa a fisioterapeuta Berta Bobath, através de 25 anos de pesquisa. Na atualidade, o tratamento por eles desenvolvido é bem conhecido e aceito em vários países (Bobath, 1990). O princípio do Conceito Bobath é a inibição dos padrões de reflexos anormais e a facilitação dos movimentos normais.  Por ele, o paciente aprende a sensação do movimento, e não o movimento em si. O objetivo é facilitar o movimento motor e inibir movimentos e posturas anormais.

Bobath é uma abordagem terapêutica e de reabilitação, desenvolvida para o tratamento de adultos, crianças e bebês com disfunções neurológicas, tendo como base à compreensão do desenvolvimento normal, utilizando todos os canais perceptivos para facilitar o desenvolvimento neuro-sensório-motor. Especificamente na literatura americana, com relação à intervenção em pediatria, este conceito é denominado de Tratamento Neuroevolutivo, pois era focado em crianças com paralisia cerebral, nos primórdios. O tratamento inclui movimentos ativos e passivos, porém só os ativos podem dar as sensações essenciais para a aprendizagem dos movimentos voluntários e postura a fim de melhorar a qualidade das funções motoras.

=='''Evidências Científicas'''==
Nas últimas décadas, os pressupostos teóricos subjacentes ao Conceito Bobath têm sido alvo de questionamentos. Apesar da sua popularidade, não há evidências científicas de que o Conceito Bobath seja superior a outros métodos/técnicas de Fisioterapia
Neurofuncional. Portanto, o Conceito Bobath é igualmente efetivo para o tratamento de pessoas com doenças neurológicas, em especial, nos estudos de sujeitos pós-AVC, para uma série de desfechos clínicos.

Não foram encontradas revisões sistemáticas sobre o a abordagem fisioterapêutica com o Conceito Bobath em crianças com disfunção neurológica, a exceção do estudo de Hirata & Santos (2012) sobre os métodos de reabilitação existentes para distúrbios da deglutição na Paralisia Cerebral.

Nesse contexto, entende-se que não há evidências disponíveis de que o Conceito Bobath seja superior, nem tão pouco inferior, às outras abordagens em Fisioterapia Neurofuncional do adulto. Já nas pesquisas em pediatria a escassez de informações é ainda mais evidente. 

Cabe informar que não foram publicados no ano de 2021 e 2022, revisões sistemáticas que possam demonstrar a superioridade do método em relação aos convencionais.

=='''Atuações Profissionais'''==
Convém esclarecer, que este método é uma especialidade ministrada em cursos de aperfeiçoamento profissional, não sendo frequente sua inserção nas matrizes curriculares no âmbito da graduação na área da saúde. Portanto, o aperfeiçoamento fica a critério do profissional, em fazer ou não esta formação após bacharelar-se.

No âmbito do Sistema Único de Saúde, esta técnica não é comumente a mais utilizada, sendo as técnicas convencionais a opção de escolha de grande parte dos profissionais, pois esta também faz uso de exercícios passivos e ativos e demais técnicas, que comprovadamente também oferecem benefícios para a recuperação funcional. Além disto, mesmo não tendo se aperfeiçoado nesta técnica, muitos profissionais acabam utilizando alguns de seus conceitos ao aplicarem o tratamento clássico.

No que se refere à Fisioterapia, este método é utilizado em complemento às técnicas convencionais associando-se à cinesioterapia, que é o método clássico de tratamento e que faz uso de exercícios ativos, passivos, espelhos, bolas e demais recursos que também oferecem melhoria nas qualidades neuromotoras de pessoas acometidas por patologias neurológicas. Assim, o Bobath não é essencial para o desenvolvimento de um programa de reabilitação, uma vez que este é apenas uma das técnicas que podem ser empregadas, pois além dele, existem outros métodos de tratamento complementares à terapia convencional, a exemplo do método Kabat - técnica facilitadora de movimento e inibição da hipertonia, da estimulação sensorial para ativação e inibição, desenvolvida por Margaret Rood, usada para ativar, facilitar ou inibir a resposta motora anormal. 

Segundo Leite e Prado (2004), o tratamento envolve uma combinação de técnicas que levam em consideração a neurofisiologia e o desenvolvimento, como as técnicas de Rood, Brunnstrom, facilitação neuromuscular proprioceptivas (Kabat) e o método Bobath. Ainda de acordo com estes autores, atualmente não há evidências suficientes que indiquem que as técnicas de facilitação e inibição, ou as técnicas de facilitação neuromuscular proprioceptivas, bem como, os recursos clássicos são superiores umas às outras.

Ademais, os exercícios terapêuticos convencionais têm resultados comprovadamente satisfatórios e eficazes para a recuperação funcional de diversos distúrbios cinético-funcionais.  Na aplicação deste tipo de exercício, o fisioterapeuta pode utilizar diversos recursos associados como espelhos, bolas, escadas, rampas, barras paralelas, colchonetes, posturas, técnicas de alongamento, de fortalecimento, inibições reflexas dentre outros, sendo, portanto de competência deste profissional a escolha da terapia mais adequada a cada caso.

Acrescente-se que a execução de métodos próprios da Fisioterapia é  privativa deste profissional em conformidade com o art. 3º do Decreto-Lei 938/69 in verbis: “É atividade privativa do fisioterapeuta executar métodos e técnicas fisioterápicos com a finalidade de restaurar, desenvolver e conservar a capacidade física do ciente.” 
 
Neste mesmo viés, o art. 3º da Resolução COFFITO Nº 8/1978 assegura ao fisioterapeuta e a prescrição, execução e supervisão da terapia física conforme observa-se: “Art. 3º Constituem atos privativos do fisioterapeuta prescrever, ministrar e supervisionar terapia física, que objetive preservar, manter, desenvolver ou restaurar a integridade de órgão, sistema ou função do corpo humano”. 

Desta forma, com base na avaliação cinético funcional do paciente, cabe somente a este profissional a determinação da técnica a ser aplicada, da dosagem de exercício a ser empregado, bem como, da quantidade de sessões a serem realizadas no âmbito da Fisioterapia.

No tocante à Fonoaudiologia, de acordo com profissionais da área este método também não é imprescindível para o atendimento de fonoaudiologia, pois o profissional Fonoaudiólogo se forma com capacidade de atender qualquer patologia fonoaudiológica. 

Em relação à Terapia Ocupacional, esta é uma profissão da área da saúde, regulamentada a nível superior e tem como alvo principal a intervenção a disfunção ocupacional. O tratamento se dirige para dificuldades no engajamento e participação nas ocupações e para atividades que o individuo atribui como significativas, desejadas ou necessárias, sejam estas em casa ou na comunidade.

No que diz respeito à dinâmica do método Bobath, a Terapia Ocupacional utiliza-se do método objetivando promover a manutenção da força muscular, da amplitude de movimento, adequação da postura na realização das atividades, consequentemente, ocorre uma melhora da função sem que haja encurtamentos e deformidades, com isso o individuo torna-se mais independente no manejo do cotidiano.

No tratamento das enfermidades neurológicas, o profissional de Terapia Ocupacional não utiliza somente o método Bobath como forma de intervenção, logo não se torna necessário uma formação especifica no método, no longo da formação acadêmica é apresentado uma gama de técnicas que permite a atuação com este tipo de paciente. Vale ressaltar que a especialização especifica nos permite um maior conhecimento da técnica, mas não se torna obrigatoriedade para um resultado satisfatório.

Aduz-se que o que consta na tabela do SUS são os atendimentos de reabilitação realizados pelos profissionais de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional sem que estes tenham necessariamente a formação no método Bobath, e sim a graduação nos respectivos cursos, bem como a vinculação aos seus respectivos conselhos profissionais. E, no âmbito deste sistema, cabe a este apenas oferecer o serviço, ficando os métodos e técnicas a serem aplicados sob competência dos profissionais, que tendo formação generalista de acordo com as matrizes curriculares propostas pelo Ministério da Educação, são aptos a aplicar recursos específicos de cada profissão a todos os casos. Ficando também a cargo destes, optarem por qual método complementar de tratamento é o de melhor eficácia para cada caso em especial, desde que tenham conhecimento e formação na técnica a ser aplicada.

=='''Resumindo'''==
Desta forma, muito embora seja um recurso benéfico, conclui-se que o método Bobath é uma técnica de tratamento que pode ou não ser utilizada, sendo um complemento ao tratamento convencional.  A escolha fica a critério do profissional legalmente habilitado e competente para o exercício da profissão e pode ser substituído por outras técnicas sem que haja prejuízo para o paciente, que contribuem de igual forma para o desenvolvimento sensório-motor da criança com paralisia cerebral. Diretrizes baseadas em evidências
científicas em vez de preferências terapêuticas devem nortear a escolha da estratégia de tratamento a ser utilizada.

=='''Elaboração'''==

- Carolina Garcia dos Santos - Fonoaudióloga do Centro Catarinense de Reabilitação (CCR)

- Camille Weiser - Terapeuta Ocupacional do Centro Catarinense de Reabilitação (CCR)

- Adriano Sousa - Fisioterapeuta do Centro Catarinense de Reabilitação (CCR)

- Rita de Cássia Paula Souza - Gerente do Centro Catarinense de Reabilitação (CCR)


=='''Referências'''==
1. BEHRMAN, KLIEGMAN, NELSON. Tratado de Pediatria. 15ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.

2. AVERY, G. B. Neonatologia – Fisiopatologia e tratamento do Recém Nascido. 2ª ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1984.

3. BURNS,Y. R. MACDONALD,J. Fisioterapia e Crescimento na Infância. 1ª ed. Santos: Santos Editora Ltda, 1999. 

4. COSTA VAZ, A. F. Problemas Neurológicos do Recém Nascido. 1ª ed. São Paulo: Savier, 1985.

5. KATHERINE , RATLIFFE,T. Fisioterapia Clínica Pediatrica- Guia para Fisioterapeutas. 1ª ed.Ltda, 2000. 

6. LONG, T. M., CINTAS, H. Manual de Fisioterapia Pediátrica. 2001.

7. PERNETTA, C. Semiologia Pediátrica. 5ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1990.

8. LEVITT, S. Tratamento da Paralisia cerebral e do Retardo Motor. 3ª ed. São Paulo: Manole, 2001.

9. UMPHRED, A. D. Fisioterapia Neurológica. 2ª ed. São Paulo: Manole, 1980.

10.  ROSENBAUM, P. (2007). The natural history of gross motor development in children with cerebral palsy aged 1 to 15 years. Developmental Medicine & Child Neurology, 49(10), 724.

11. MINISTÉRIO DA SAÚDE - Diretrizes de Atenção à Pessoa com Paralisia Cerebral disponível em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_paralisia_cerebral.pdf. 2013

12. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA de FISIOTERAPIA em NEUROLOGIA para o DESENVOLVIMENTO e DIVULGAÇÃO dos CONCEITOS NEUROFUNCIONAIS. ABRADIMENE disponível em (http://www.abradimene.org.br/) 

13.  LEITE, J.M.R; PRADO, G.F. Paralisia cerebral: aspectos fisioterapêuticos e clínicos. Revista Neurociências, 2004. Disponível em http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2004/RN%2012%2001/Pages%20from%20RN%2012%2001-7.pdf

14. WINSTEIN, C.J., et al; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical
Cardiology, and Council on Quality of Care and Outcomes Research. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. v. 47, n. 6, p. e98-e169, Jun. 2016.

15. HIRATA, G.C; SANTOS, R.S. Reabilitação da disfagia orofaríngea em crianças com paralisia cerebral: uma revisão sistemática da abordagem fonoaudiológica. Int. Arch. Otorhinolaryngol. vol.16 no.3 São Paulo July/Sept. 2012