Editando Melanoma de coroide

==Doença==



O melanoma de coróide é o segundo tumor intraocular mais comum – sendo a metástase o mais frequente – e a malignidade intraocular primária mais comum na população adulta. O melanoma uveal é raro e tem uma incidência ajustada à idade de 5,1 por milhão. Esta incidência tem se mantido estável desde a década de 1970 [2] ). Surge dos melanócitos uveais. A coróide posterior ao equador é o local mais comum envolvido, representando aproximadamente 85% dos casos [3] . O melanoma uveal posterior possui características clínicas distintas que facilitam sua diferenciação de outras lesões pigmentadas e não pigmentadas da coroide. O melanoma uveal anterior refere-se a tumores que envolvem a coróide anterior ao equador, o corpo ciliar e/ou a íris e compreende 9-15% dos melanomas uveais; destes, 2-4% dos melanomas são melanomas da íris e 4-7% são melanomas do corpo ciliar. Os melanomas da íris apresentam um prognóstico melhor do que outros melanomas uveais e serão discutidos em outro lugar.



==Fatores de risco==



Embora o desenvolvimento do melanoma uveal seja amplamente considerado um evento esporádico, certos fatores de risco, incluindo cor clara da íris, cor clara da pele, tendência a sardas, ascendência do norte da Europa, soldadura e raramente uma história familiar de melanoma uveal, foram relatados como predispondo os indivíduos. ao melanoma uveal [4] . Outras condições com incidência aumentada de melanoma uveal incluem nevos displásicos e nevo de Ota (estima-se que 1:400 desenvolverão melanoma uveal). Embora os nevos oculares sejam um fator de risco, a taxa estimada de transformação em melanoma é de aproximadamente 1/5000-1/8845 [5] .



==Fisiopatologia==



A fisiopatologia do melanoma uveal atualmente não é bem compreendida. Houve vários avanços nos mecanismos moleculares envolvidos nesta malignidade. Há muito se sabe que a monossomia 3 está associada ao desenvolvimento de melanoma uveal agressivo. Mais recentemente, foram identificadas anormalidades específicas em loci associados ao melanoma de alto risco, incluindo perdas de 3p e 1p e ganho de 8q. Atualmente, foi demonstrado que numerosas mutações genéticas são altamente conservadas na proliferação clonal de melanócitos uveais.

No nível celular, a expressão molecular da metástase é fortemente influenciada por um dos três tipos de células que constituem os tumores de melanoma uveal.

Os três tipos de células que classicamente compreendem quase todos os tumores de melanoma uveal são


tipo A

células fusiformes oblongas tipo B

Células epitelóides grandes e de formato poligonal.Essas células epitelóides parecem ter uma afinidade intrínseca por metástases e são consideradas a lesão de maior risco; no entanto, 87% dos tumores primários apresentam uma 
mistura dos três tipos de células.



==Diagnóstico==



Sintomas

Os melanomas são frequentemente assintomáticos. Os sintomas não são uma apresentação inicial comum em melanomas pequenos, mas podem estar presentes em lesões maiores e em melanomas que afetam a mácula. Os principais sintomas são diminuição da acuidade visual, defeitos de campo visual (escotomas), metamorfopsia, fotopsia e moscas volantes. Os sintomas menos comuns são dor e olhos vermelhos.

Melanoma do corpo ciliar Os melanomas do corpo ciliar apresentam-se relativamente mais tarde e são maiores. Um vaso sentinela (vaso episcleral tortuoso e dilatado que recobre o tumor) é mais comum em tumores do corpo ciliar. Em casos avançados, pode haver glaucoma secundário devido ao deslocamento do diafragma cristalino-íris e fechamento do ângulo secundário. A presença de sintomas é mais comumente encontrada em melanomas do que em nevos de coróide.


Melanoma de íris

Os melanomas da íris são frequentemente assintomáticos e detectados na avaliação ocular de rotina. Podem ser de cor marrom ou acastanhada (tapioca). Eles podem estar associados à corectopia e/ou ectrópio da íris.



==Diagnóstico clínico==



Os melanomas uveais posteriores geralmente se apresentam como uma lesão elevada, em forma de cúpula, de cor cinza-marrom, da coróide, com margens irregulares e não nitidamente demarcadas. Menos comumente, um melanoma será amelanótico. Quando o melanoma rompe a membrana de Brüch adquire uma configuração clássica em forma de cogumelo; isso ocorre cerca de 20% das vezes.

Várias características clínicas devem ser procuradas durante a avaliação de uma lesão suspeita:

Cor: Neoplasia acinzentada a acastanhada localizada na coróide com vasos retinianos sobrejacentes. No entanto, também existem tumores amelanóticos de aspecto amarelado.
Espessura: os melanomas de coróide tendem a ser lesões com mais de 2 mm de espessura. Em contraste, os nevos coroidais – o principal distúrbio no diagnóstico diferencial – têm maior probabilidade de se apresentarem como massas planas ou ligeiramente elevadas.
Líquido sub-retiniano: A presença de um descolamento exsudativo da retina neurossensorial ou do epitélio pigmentar da retina (EPR) é comum.
Pigmento laranja: O acúmulo de lipofuscina no EPR que recobre os melanomas da coróide é um achado frequente.
Vaso sentinela: Um vaso episcleral tortuoso e dilatado é visível sobre um melanoma.
Glaucoma secundário: O glaucoma secundário de ângulo fechado pode se desenvolver devido ao deslocamento anterior do diafragma da lente da íris pela massa.
Certas características são mais comuns em nevos coroidais benignos, incluindo:

Drusas: são mais comumente observadas em neoplasias crônicas e são mais comuns em nevos do que em melanoma.
Halo de despigmentação ao redor de uma lesão pigmentada da coróide: é mais comumente observado em nevos e está correlacionado com a estabilidade do nevo. A despigmentação representa um infiltrado linfo-histiocitário.



O tamanho dos melanomas de coróide é uma das características clínicas mais importantes. O tamanho é utilizado para classificar esses tumores, de acordo com uma modificação dos critérios do Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS). Este estudo classificou os melanomas utilizando maior dimensão basal e altura apical em três grupos: melanomas pequenos, médios e grandes. As estratégias de tratamento variam dependendo desta classificação.





                    Altura apical	Maior diâmetro basal


Pequeno	            1,0 - 2,5 mm	//      5,0 - 16,0 mm

Médio	            2,5 - 10mm	         //      menos de 16 mm

Grande	            mais de 10 mm	 //       mais de 16 mm




Corpo ciliar/melanoma ciliocoroidal

Os melanomas do corpo ciliar costumam ser relativamente grandes quando presentes. Eles têm as mesmas características do melanoma de coróide, mas mais frequentemente apresentam um vaso sentinela (vaso episcleral tortuoso dilatado que recobre o tumor). Além disso, esses tumores têm maior probabilidade de apresentar deslocamento anterior do diafragma cristalino-íris e glaucoma secundário de ângulo fechado.

Melanoma de íris

A maioria dos tumores pigmentados da íris são nevos, de acordo com um estudo histopatológico realizado por Jakobiec em 1981. Os melanomas da íris são frequentemente assintomáticos e detectados na avaliação ocular de rotina. Podem ser de cor marrom ou acastanhada (tapioca). Eles podem estar associados a corectopia, ectrópio da íris e catarata . O risco de um nevo da íris se transformar em melanoma da íris em um centro de referência terciário foi de 11% em 20 anos (Shields 2013). Fatores de risco para transformação criam o mnemônico ABCDEF:

Idade </= 40 na apresentação
Sangue - hifema espontâneo*
Hora do relógio - inferior 4h00-9h00*
Difuso envolvendo toda a íris*
Ectrópio úvea
Bordas emplumadas

*A taxa de risco para cada uma destas características que prevê a transformação maligna é substancialmente mais elevada do que as outras três características.

No entanto, de acordo com Jakobiec, mesmo os nevos da íris podem ter algumas das características acima.

==Procedimentos de diagnóstico==



Testes auxiliares adicionais podem auxiliar na avaliação clínica de um melanoma:



==Fotografia de fundo==

Fotos seriadas do fundo são críticas no acompanhamento de nevos de coróide e melanoma. A imagem retinal de campo amplo (WFR), como Optos, cria um mapa do fundo facilmente replicável. Certos sistemas de imagem WFR distorcem a cor do tumor e do fundo.



==Autoflorescência do fundo==



A pigmentação lipofuscina laranja possui propriedades autofluorescentes. A lipofuscina está presente em nevos suspeitos e em muitos melanomas. A fluorescência da lipofuscina é mais brilhante que a das drusas (as drusas são comuns em nevos coroidais).



==Ultrassom==



Ultrassonografia Bscan mostrando uma massa coroidal em forma de cúpula. Cortesia de Constance L. Fry, MD
Este é o principal teste diagnóstico que confirma o diagnóstico de melanoma. A ultrassonografia também é útil para determinar o tamanho, por exemplo, espessura (altura apical) e dimensão basal, extensão extraocular (como nódulos esclerais) e documentar o crescimento durante o acompanhamento de um nevo suspeito/melanoma pequeno.

Modo A padronizado: Os melanomas da úvea posterior apresentam classicamente refletividade interna média a baixa (88%), muitas vezes de forma decrescente, também conhecida como ângulo kappa positivo, com regularidade de estrutura. O fluxo sanguíneo interno (vascularidade) do tumor pode ser visto como um movimento rápido das pontas internas. Raramente, um melanoma grande pode ser mais irregular, principalmente se houver necrose.
Modo B: Formas: O formato de cúpula é o mais comum, o formato de cogumelo, ou seja, o botão de colarinho é o formato mais clássico e o formato irregular é incomum. Outras características: zona acusticamente oca dentro do tumor, escavação da coróide e líquido sub-retiniano.
A biomicroscopia ultrassonográfica é utilizada para melhor delinear melanomas do corpo ciliar e da íris.



==Ultrassom Doppler colorido==


Os melanomas da coróide apresentam fluxo sanguíneo pulsátil na base do tumor. Este achado não é encontrado em nevos.



==Angiografia com fluoresceína e indocianina verde (ICGA)==



Hipofluorescência: Devido ao bloqueio do fluxo sanguíneo da coróide pela pigmentação inerente ao tumor.

Hiperfluorescência: Pequenos pontos hiperfluorescentes podem ser observados devido à deposição de lipofuscina no nível do EPR. A hiperfluorescência pontual é uma característica de alto risco observada em nevos coroidais e se estiver presente com outras características de alto risco, deve-se considerar que o tumor pode estar sofrendo transformação maligna.

Circulação: padrão de “circulação dupla” que consiste em uma circulação interna dentro da lesão e na vascularização normal da retina sobrejacente. Essa característica é mais evidente no ICGA

Neovascularização: não é típica de melanoma e sua presença sugere que outro diagnóstico deve ser buscado.



==OCT de domínio espectral padrão (SD-OCT)==



A OCT de domínio espectral padrão não penetra profundamente o suficiente para detectar as características internas das neoplasias da coróide. No entanto, é útil na visualização de alterações na retina neurossensorial e no epitélio pigmentar da retina (EPR). Como mencionado anteriormente, os melanomas da úvea posterior podem apresentar descolamento seroso da retina nas áreas adjacentes ao tumor. ou seja, fluido sub-retiniano. A deposição de lipofuscina também é observada ao nível do EPR.



==OCT de domínio espectral de imagem de profundidade aprimorada (EDI-OCT)==



Enhanced Depth Imaging Spectral Domain OCT é uma tecnologia relativamente nova que agora está disponível comercialmente. É um método que permite avaliar estruturas mais profundas como a coroide e a porção interna da esclera. Em um estudo de 37 olhos realizado por Carol Shields, et al. descobriu-se que as características distintivas dos melanomas de coróide facilmente observados no EDI-OCT são:

Sombreamento óptico (100%)
Adelgaçamento dos coriocapilares sobrejacentes (100%)
Líquido sub-retiniano (92%)
Depósitos sub-retinianos de lipofuscina (95%)
Fotorreceptores desgrenhados (49%)
Outras alterações retinianas incluíram: perda de fotorreceptores, perda da membrana limitante externa, perda da junção do segmento interno-externo, irregularidade da camada plexiforme interna, irregularidade da camada de células ganglionares, edema intrarretiniano.



==Imagem por ressonância magnética (MRI)==


A ressonância magnética pode ser usada ocasionalmente para auxiliar no estabelecimento de um diagnóstico e para procurar extensão extraescleral. A ressonância magnética é mais útil para distinguir o melanoma do sangue. Os melanomas pigmentados e a hemorragia subaguda têm aparência semelhante nas imagens ponderadas em T1 e T2, ou seja, cada um é hiperintenso em T1 e hipointenso em T2. No entanto, apenas o melanoma demonstra um realce acentuado com a administração de contraste. É digno de nota que os melanomas coroidais amelanóticos não se assemelham ao sangue no exame ou na ressonância magnética. Uma lesão amelanótica não será hiperintensa nas imagens ponderadas em T1, mas ainda mostrará realce acentuado com contraste.



==Teste de laboratório==



Os melanomas uveais posteriores se espalham através de veias vórtices para o sistema vascular. A maioria das metástases ocorre no fígado (92%), mas o tumor também pode se espalhar para os pulmões e a pele. Raramente, o melanoma pode demonstrar extensão para o nervo óptico e o cérebro. Há uma falta de consenso sobre a metodologia ideal de triagem para o melanoma uveal. Entre os exames que podem ser solicitados durante a investigação metastática de um paciente com melanoma de coróide estão:



==TC de tórax/abdômen/pelve com contraste==


Laboratório: Testes de função hepática com ultrassonografia hepática

PET CT


==Teste genético==



A maioria dos melanomas uveais não tem predisposição genética. Acredita-se que apenas cerca de 1% seja herdado. Uma alteração nos genes supressores de tumor encontrados no cromossomo 3 está associada a alguns melanomas hereditários. Existem duas mutações germinativas responsáveis pelo melanoma hereditário: perda da expressão de BAP 1 como na síndrome de predisposição tumoral da proteína 1 associada a BRAC1 ( BAP1 ) ( BAP1 -TPDS) [6] e, mais recentemente, inativação do domínio de ligação 4 de metil-CpG ( MBD4). [7]



==Diagnóstico diferencial==



O diferencial para melanoma de coróide inclui nevo benigno, nevo suspeito, degeneração macular hemorrágica e extramacular, metástase, hemangioma, hamartoma da retina e epitélio pigmentar da retina, hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina, proliferação melanocítica difusa e descolamento do epitélio pigmentar, retina ou coróide.

Há evidências de que os melanomas de coróide surgem de nevos de coróide, uma vez que células de nevos foram encontradas em amostras histopatológicas de melanomas. Assim, Shields e colegas analisaram 2.514 casos de nevos coroidais para determinar características preditivas de crescimento em melanoma. Usando os dados obtidos neste estudo, eles desenvolveram um mnemônico para essas características preditivas : “ Find Small ocular Melanomas Using Helpful Hints Daily".


F : Fluido (sub-retiniano)

S : Sintomas (diminuição da visão, flashes ou moscas volantes)

O : Pigmento laranja (presença de)

M : Margem dentro de 3 mm do disco óptico

UH: vazio ultrassonográfico

H : Ausência de halo circundante. Os nevos geralmente mostram um halo claro circundante que consiste em retina atrofiada.

D : Ausência de drusas. Drusas são alterações crônicas observadas mais comumente em lesões de crescimento lento, como nevos coroidais, do que em melanomas.


Os itens acima estão listados na ordem em que impactam o crescimento. Os tumores melanocíticos da coroide que não apresentam nenhuma dessas características têm 3% de chance de crescimento em 5 anos e são tipicamente nevos. Aquelas que apresentam um fator de risco têm 38% de chance de crescimento em 5 anos e são lesões indeterminadas. Se três ou mais destes factores estiverem presentes, o risco de crescimento é de 50% aos 5 anos e, portanto, pode representar pequenos melanomas.

Um tumor de corpo ciliar que pode simular um melanoma inclui: cisto epitelial iridociliar, granuloma de corpo estranho intraocular, nevo melanocítico, melanocitoma, leiomioma, adenoma de Fuchs, nódulo sarcóide e tumor metastático.

O diagnóstico diferencial para lesões da íris com suspeita de melanoma deve incluir os achados e a frequência dos pseudomelanomas da íris relatados por Shields et al: cisto primário da íris (38%), nevo da íris (31%), atrofia essencial da íris (5,7%), íris estranha corpo (4,5%), sinéquia anterior periférica (2,5%) e metástase da íris (2,5%). [9]



==Enucleação==


A enucleação é geralmente indicada para melanomas avançados que ocupam a maior parte das estruturas intraoculares, causaram glaucoma secundário grave ou descolamento total de retina que não é reversível a tratamentos alternativos, ou tumores que invadem o nervo óptico. A enucleação com uma longa secção do nervo óptico é apropriada nesses casos. Às vezes, a preferência do paciente também determina esse tratamento. No entanto, muitos melanomas justapapilares que confinam com o nervo óptico e não mostram evidência de invasão podem ser tratados por placas radioativas entalhadas personalizadas ou terapia com feixe de prótons, em vez de enucleação.

Não há papel para a radiação de pré-enucleação. O estudo COMS para tumores de grande porte indicou que a radioterapia por feixe externo antes da enucleação não proporcionou um benefício de sobrevivência em comparação com a enucleação isoladamente.

A "enucleação sem toque" foi introduzida para minimizar a quantidade de trauma cirúrgico e, teoricamente, para diminuir a chance de disseminação do tumor no momento da cirurgia. [37] Um aspecto essencial desta técnica foi congelar a drenagem venosa do tumor antes de cortar o nervo óptico. A técnica “no touch” caiu recentemente em desuso na maioria dos centros porque é complicada e os seus benefícios são apenas teóricos. No entanto, deve ser utilizado um manuseamento suave do tecido durante uma enucleação padrão, sem pinçar o nervo óptico antes de o cortar. Deve-se tomar cuidado para não passar agulhas pela esclera para tração; em vez disso, o globo é distraído pelos cotos dos retos medial e lateral.[10-51]

Após a remoção do olho, uma biópsia aspirativa com agulha fina ou tecido fixado pode ser submetido para perfil de expressão genômica.

Houve avanços nos tipos de implantes orbitais utilizados após a enucleação. O implante de hidroxiapatita, desenvolvido para melhorar a motilidade ocular em pacientes submetidos à enucleação, é amplamente utilizado. [38] [39] [40] Outros implantes incluem polietileno e hidroxiapatita revestida com polímero. [40] [41] Além disso, implantes de polietileno poroso têm sido usados com sucesso.



==Exenteração Orbital==



Melanoma de corpo ciliar com extensão extraescleral. (Imagem cortesia de Constance L. Fry, MD)
O tema da exenteração orbitária para melanomas uveais com extensão extraescleral é controverso. [42] [43] A exenteração orbital completa não deve ser realizada em casos de graus leves de extensão extraescleral. Contudo, no raro caso de extensão orbital maciça num olho cego e desconfortável, a exenteração orbital primária é provavelmente justificada. Na maioria dos casos de extensão orbital para melanoma uveal, não é necessário sacrificar a pele da pálpebra. A exenteração preservadora das pálpebras proporciona uma melhor aparência cosmética. [43]

Ressecção Local
A ressecção local de melanomas envolvendo o corpo ciliar e a coroide pode ser realizada pela técnica de esclerouvectomia lamelar parcial. [44] Essa técnica cirúrgica é uma modificação daquela popularizada por Foulds, e posteriormente Shields e Damato, na qual o tumor é removido com o objetivo de deixar a retina e o vítreo intactos. [44] [45] [46] [47] É melhor realizado no cultivo de melanomas de corpo ciliar de tamanho pequeno ou melanomas de coróide próximos ao equador. Ressalta-se que tratamentos alternativos e menos invasivos, como a braquiterapia em placas, também podem ser utilizados para tratar melanomas do corpo ciliar e melanomas da coróide no equador. Não há evidências atuais de que a ressecção local do melanoma uveal posterior seja diferente da enucleação ou radioterapia no que diz respeito à sobrevida do paciente. Há menos complicações e melhores resultados visuais para tumores menores e localizados mais anteriormente do que para tumores médios ou maiores. Mais complicações podem ser esperadas quando tumores pós-equatoriais maiores são tratados dessa maneira. Além disso, a ressecção incompleta dos melanomas posteriores é uma preocupação.

Radioterapia
Atualmente, a radioterapia é a intervenção mais amplamente utilizada para o melanoma uveal posterior. No entanto, entre 5% e 10% dos pacientes tratados com radioterapia necessitam, em última análise, de enucleação do olho afetado devido à recorrência do tumor ou complicações de radiação (por exemplo, glaucoma neovascular, retinopatia por radiação, neuropatia óptica por radiação ). [45] [48] A vasculopatia tumoral por radiação também é comum, pois o tumor irradiado pode se tornar isquêmico, resultando em edema macular, descolamento seroso da retina, isquemia retiniana e glaucoma neovascular.

Em alguns centros, a termoterapia transpupilar, a fotocoagulação e o fator de crescimento endotelial antivascular intravítreo ou injeções perioculares de triancinolona são usados após a radioterapia para reduzir o risco de complicações vasculares ou para tratar ativamente a retinopatia por radiação e a neuropatia óptica.

O tratamento de melanomas do corpo ciliar com radiação pode resultar em catarata, oclusão punctal, ceratoconjuntivite, uveíte anterior induzida por radiação ou necrose escleral (particularmente se tumores grandes forem tratados).



==Braquiterapia de placas==



A forma de radioterapia mais comumente empregada é a braquiterapia, utilizando uma placa radioativa episcleral que é temporariamente suturada à superfície escleral. [3] [33] [34] [35] [36] [44] [27] [49] [50] [51] [52] [53 ] [ 54] [55] [56] Iodo-125, Rutênio -106 e placas de Paládio-103 substituíram amplamente o Cobalto-60 na maioria das instituições. [27]

Após o estudo COMS sobre tumores de tamanho médio, a braquiterapia em placas tornou-se o padrão de tratamento para melanomas pequenos e médios localizados fora da região macular e posteriores à ora serrata. Shields e associados descobriram que a braquiterapia em placas também pode ser personalizada para tratar melanoma uveal pequeno, médio e até grande com até aproximadamente 12 mm de espessura (Tabela 1). Embora o tratamento de melanomas grandes tenha sido eficaz com controle satisfatório do tumor, as complicações da maculopatia por radiação e da papilopatia foram maiores e muitas vezes levaram a uma visão deficiente em longo prazo.

Inovações no planejamento radioterapêutico permitiram que a braquiterapia em placas fosse personalizada para tratar o melanoma uveal em qualquer local do olho, incluindo a mácula usando uma placa redonda ou dentada, a região justapapilar usando uma placa dentada, o corpo ciliar usando uma placa redonda ou curvilínea, a íris usando uma placa curvilínea e extensão extraescleral. [33] [34] [35] [36] [50] 


A braquiterapia de placas pode ser combinada com [[Lasers (cirurgia).

A biópsia aspirativa com agulha fina geralmente é realizada antes da implantação da placa radioativa.

Radioterapia por feixe externo
No melanoma uveal, tem sido utilizada radioterapia por feixe externo na forma de terapia com partículas carregadas e radiocirurgia estereotáxica.



==Fotocoagulação==


A termoterapia transpupilar substituiu amplamente o laser de argônio no tratamento de pequenos melanomas coroidais selecionados, particularmente aqueles com menos de 3 mm de espessura e localizados a mais de 3 mm da fovéola.

A fotocoagulação não é utilizada em melanomas do corpo ciliar.

As complicações da fotocoagulação incluem oclusão de ramo da veia retiniana, edema macular cistóide, formação de membrana epirretiniana, neovascularização coroidal, hemorragia vítrea, descolamento de retina, recorrência e extensão extraescleral.



==Terapia fotodinâmica==



A terapia fotodinâmica (PDT) envolve a administração intravenosa de um fotossensibilizador que, quando ativado por um comprimento de onda específico de luz, libera espécies oxidativas reativas na vasculatura tumoral e induz alterações endoteliais e trombose. A TFD com verteporfina para melanoma uveal é pouco utilizada e muito pouco relatada na literatura. Estudos publicados demonstraram controle tumoral em curto prazo, contornando os riscos de retinopatia por radiação em melanomas pequenos, mas as taxas de controle tumoral em longo prazo são mais baixas. [34] [35] [36] Um relato de quatro pacientes mostrou regressão do tumor por 18 meses em um paciente, mas falta de resposta ou crescimento contínuo em três pacientes. [62] Outros enfatizaram que isso é melhor usado com melanoma de coróide amelanótico.


==Tratamento do melanoma de coroide no SUS==


Procedimento:	03.04.01.049-9 - BRAQUITERAPIA OFTÁLMICA

Valores
Serviço Ambulatorial:	R$ 0,00	Serviço Hospitalar:	R$ 9.000,00
Total Ambulatorial:	R$ 0,00	Serviço Profissional:	R$ 500,00
Total Hospitalar:	R$ 9.500,00




==Referências:==



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