Editando Membrana epirretiniana

==Entidade de Doença==



Macular Pucker ICD-9 código 362.56. Numerosos termos têm sido usados para descrever esta entidade, incluindo: membrana epirretiniana, membrana epimacular, retinopatia superficial enrugada, maculopatia celofane e fibrose macular pré-retiniana.


==Doença==


Uma membrana epirretiniana (MER) é um tecido fibrocelular encontrado na superfície interna da retina. É semitranslúcido e prolifera na superfície da membrana limitante interna.



MERs idiopáticas é a apresentação mais comum. MERs secundários ocorrem em associação com doenças vasculares da retina, incluindo retinopatia diabética, oclusão da veia da retina, doença inflamatória ocular, trauma, cirurgia intraocular, tumores intraoculares e ruptura ou descolamento da retina. Outros fatores de risco incluem idade, descolamento do vítreo posterior e história de MER no olho contralateral. A idade média do diagnóstico de MER é de 65 anos. [1] A incidência de desenvolvimento de MER no olho primário é de 1,1% ao ano. A incidência de desenvolvimento de MER no olho contralateral é de 2,7% ao ano.


==Patologia Geral==


As células gliais da retina e as células epiteliais do pigmento da retina são os principais componentes. Astrócitos fibrosos, fibrócitos, miofibrócitos e macrófagos também podem ser identificados na análise patológica.


==Fisiopatologia==


Foi levantada a hipótese de que o vítreo cortical residual secundário a um descolamento do vítreo posterior ou separação parcial do hialóide posterior permite a proliferação de células gliais formando uma membrana epirretiniana. Os mediadores inflamatórios também promovem o crescimento fibrocelular, especialmente no contexto da formação secundária de MER.


==Prevenção primária==


Não há medidas preventivas para MERs idiopáticas. O risco de MERs secundários pode ser reduzido em alguns casos, gerenciando adequadamente a causa subjacente.


==Diagnóstico==


Este é um diagnóstico clínico baseado na história e exame clínico, incluindo lâmpada de fenda e exame de fundo de olho dilatado. Em alguns casos, a Tomografia de Coerência Óptica (OCT) é útil no diagnóstico, quantificação da espessura da retina e tratamento desta condição.


Pacientes com MERs geralmente se apresentam com mais de 50 anos e ambos os sexos são igualmente afetados. Uma história cuidadosa deve ser obtida para investigar qualquer um dos fatores de risco mencionados acima.


O exame de lâmpada de fenda com exame de fundo de olho dilatado e depressão escleral (para descartar rupturas/lesões periféricas) são importantes para detMERinar a presença e avaliar a gravidade de uma MER. O exame cuidadoso da área macular é importante para avaliar a MER. No entanto, prestar atenção ao vítreo, vasculatura retiniana e retina periférica pode fornecer informações sobre a causa da MER em casos secundários. O exame cuidadoso do outro olho também é recomendado, uma vez que as MERs são bilaterais em aproximadamente 10-20% dos pacientes.


Um brilho ou refletividade anormal da superfície macular é sugestivo de MER. MERs mais avançados podem se tornar opacos.


Metamorfopsia, visão turva, diplopia monocular e micropsia podem ser observadas em qualquer patologia macular. A grande maioria dos pacientes com MERs são assintomáticos.


==Diagnóstico clínico==


MERs idiopáticos afetam a arquitetura da mácula. Pode haver embotamento do contorno foveal ou 
enrugamento na superfície retiniana devido à contratura da membrana. Mais comumente envolve a área foveal e parafoveal. Edema macular e/ou pseudoburaco podem ser observados em associação com uma MER. Como o nome indica, um pseudoburaco não é um buraco macular de espessura total, mas sim um buraco ou lacuna no MER que parece ser um buraco retiniano. A retina interna ao redor do pseudoburaco é espessada. O pseudoburaco pode não ser exatamente redondo e pode ter formato oval ou irregular. Outros sinais associados incluem tortuosidade vascular na região da MER e/ou hemorragias intra-retinianas. Um descolamento do vítreo posterior é frequentemente observado, o que suporta a fisiopatologia desta entidade.


==Exames complementares==


A angiografia fluoresceínica pode ser útil em casos secundários de MER, incluindo oclusões vasculares retinianas ou tumores intraoculares. O edema macular também pode ser confirmado com angiografia por OCT ou angio – OCT (angiografia por tomografia de coerência óptica). A tomografia de coerência óptica (OCT) tornou-se cada vez mais útil no diagnóstico e tratamento desta doença. Esta imagem de alta resolução pode permitir a avaliação da mácula em corte transversal e tridimensionalmente. A OCT pode ser útil na detecção de MERs sutis, bem como quando associada a edema macular ou outra patologia macular. A OCT também pode ajudar a orientar o tratamento. Alguns casos de MER com tração vitreomacular são clinicamente sutis e melhor detectados com OCT. Uma das grandes vantagens da OCT é a avaliação da interface vitreorretiniana. Isso pode fornecer informações adicionais sobre opções terapêuticas e prognóstico. Em casos cirúrgicos, a avaliação de cada varredura pode elucidar a melhor abordagem para remoção. A OCT de domínio espectral bem como swept-source (SD-OCT e SS-OCT) também pode permitir a avaliação das camadas/estrutura retinianas externas que podem ter impedimento no resultado fisiológico após uma remoção de MER.


==Diagnóstico diferencial==


A aparência clínica de um MER é bastante distinta.  Deve-se considerar:


Buraco macular 


Telangiectasia parafoveal (Mac Tel tipo 2 principalmente)  


Edema macular com formação de buraco lamelar de mácula pela confluência de cistos 


==Tratamento==


A questão mais importante no manejo de MERs idiopáticas é a presença de queixas visuais. Os sintomas visuais podem ser variáveis e, às vezes, independentes da gravidade clínica.


==Cirurgia==


A cirurgia de membrana epirretiniana é a cirurgia vitreorretiniana mais comumente realizada, conforme relatado pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid dos Estados Unidos da América, fato este que deve ser válido para o Brasil também. [2]  A cirurgia envolve um procedimento de vitrectomia pars plana com peeling de membrana. Vários instrumentos diferentes podem ser usados para facilitar a remoção, incluindo fórceps intraocular, palhetas, instrumentos diamantados e outros instrumentos. Em muitos casos. peeling da membrana limitante interna também é realizado simultaneamente com a remoção de MER. O acompanhamento é semelhante para a maioria dos olhos após a cirurgia de vitrectomia pars plana. A melhora da acuidade visual não ocorre imediatamente em alguns pacientes. Isso é altamente dependente das características pré-operatórias, duração da MER, bem como de outros fatores. A maioria dos pacientes melhora em 3-6 meses após a cirurgia. No entanto, alguns podem apresentar melhora 1-2 anos após a cirurgia.


==Complicações==


As complicações são semelhantes a todos os olhos submetidos à vitrectomia pars plana (incluindo catarata em fácico, ruptura da retina, descolamento da retina, dissociação da camada de fibras do nervo óptico). Além disso, as complicações da cirurgia macular incluem trauma macular intraoperatório e toxicidade leve.


==Prognóstico==


A acuidade visual média pré e pós-operatória foi relatada como 20/110 e 20/55. [3]  Esses dados foram uma meta-análise de três estudos relatando resultados cirúrgicos após pequena incisão de vitrectomia pars plana. A recorrência de MER foi estimada em 1%. [3]


==Tratamento da membrana epirretiniana no SUS==




== Tratamento e avaliação no SUS ==


O diagnóstico e tratamento das membranas epirretinianas estão previstos e são padronizados segundo a Tabela SIGTAP como segue:


Para avaliação diagnóstica: 


Procedimento:	02.11.06.012-7 - MAPEAMENTO DE RETINA


Valores

Serviço Ambulatorial:	R$ 24,24	Serviço Hospitalar:	R$ 0,00

Total Ambulatorial:	R$ 24,24	Serviço Profissional:	R$ 0,00

Total Hospitalar:	R$ 0,00



Procedimento:	02.11.06.018-6 - RETINOGRAFIA FLUORESCENTE BINOCULAR


Valores

Serviço Ambulatorial:	R$ 64,00	Serviço Hospitalar:	R$ 0,00

Total Ambulatorial:	R$ 64,00	Serviço Profissional:	R$ 0,00

Total Hospitalar:	R$ 0,00




Procedimento:	02.11.06.028-3 - TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA


Valores

Serviço Ambulatorial:	R$ 48,00	Serviço Hospitalar:	R$ 0,00

Total Ambulatorial:	R$ 48,00	Serviço Profissional:	R$ 0,00

Total Hospitalar:	R$ 0,00


Para peeling de MLI (membrana limitante interna), da MER, eventual aplicação do flap de MLI/MER invertido, troca fluído gasosa e/ou outros complementos:


Procedimento: 04.05.03.014-2 - VITRECTOMIA POSTERIOR


Valores Serviço Ambulatorial: R$ 0,00 Serviço Hospitalar: R$ 1.918,15 

Total Ambulatorial: R$ 0,00 Serviço Profissional: R$ 749,14 

Total Hospitalar: R$ 2.667,29


Há outros tratamentos contemplados em outros itens (possíveis complicações).

==Referências bibliográficas:== 


    1.  Fraser-Bell S, Guzowski M, Rochtchina E, et al. Five-year cumulative incidence and progression of epiretinal membranes: the Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology 2003;110(1):34-40.

    2. ↑ Gillis K. Medicare Physician Payment Schedule Services for 2001 - A Summary of Claims Data. In: Physician Marketplace Report. Chicago: American Medical Association, 2003.
    
    3. ↑ Jump up to:3.0 3.1 Gupta OP, Brown GC, Brown MM. A value-based medicine cost-utility analysis of idiopathic epiretinal membrane surgery. Am J Ophthalmol 2008;145(5):923-8.