Editando Oxigenoterapia Hiperbárica

== CONCEITO ==

A oxigenoterapia hiperbárica (OH) é um procedimento médico, não mais experimental, que se caracteriza pela inalação de oxigênio puro em ambiente com pressão maior que a atmosférica (2,5 a 3,0 atm). Regularizado pela Resolução CFM no. 1457/95, é realizado em câmaras hiperbáricas que podem abrigar um (câmaras monopaciente) ou vários pacientes por sessão (multipaciente). Essas câmaras são equipamentos estanques (impermeáveis à passagem de gases) e de paredes rígidas, resistentes a uma pressão interna maior que 1,4 atmosferas. O meio gasoso no interior da câmara fica isolado do ambiente externo e, por meio de um sistema de pressurização, pode ser modificado em termos de sua composição, temperatura, umidade e pressão. <ref>[http://conitec.gov.br/images/Relatorios/2018/Relatorio_Oxigenoterapia_Hiperbarica_PeDiabetico.pdf Relatório de Recomendação n° 292 Oxigenoterapia hiperbárica - CONITEC]. Acesso 01/11/2018</ref>
 
A câmara hiperbárica consiste em um equipamento médico fechado, resistente à pressão, geralmente de formato cilíndrico e construído de aço ou acrílico e que pode ser pressurizado com ar comprimido ou oxigênio puro. O oxigênio é administrado através de máscaras e capacetes de plástico apropriados para esta finalidade. Existe ainda a possibilidade, em se tratando de câmaras monopacientes, de o paciente respirar o oxigênio diretamente da atmosfera da câmara, quando esta é pressurizada com este gás. Podem ser de grande porte, acomodando vários pacientes simultaneamente. <ref>[https://sbmh.com.br/medicina-hiperbarica/o-que-e/ Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica. Acesso 06/12/2022</ref>

O procedimento provoca um espetacular aumento na quantidade de oxigênio transportado pelo sangue, na ordem de 20 vezes o volume que circula em indivíduos que estão respirando ar ao nível do mar. Nestas condições, o oxigênio produzirá uma série de efeitos de interesse terapêutico, tais como: combate infecções bacterianas e por fungos, compensa a deficiência de oxigênio decorrente de entupimentos de vasos sanguíneos ou destruição dos mesmos, como acontece em casos de esmagamentos e amputações de braços e pernas, normalizando a cicatrização de feridas crônicas e agudas; neutraliza substâncias tóxicas e toxinas, potencializa a ação de alguns antibióticos, tornando-os mais eficientes no combate às infecções e ativa células relacionadas com a cicatrização de feridas complexas. <ref>[https://sbmh.com.br/medicina-hiperbarica/o-que-e/ Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica. Acesso 06/12/2022</ref>


==INDICAÇÕES ==

A Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica indica o tratamento para feridas de difícil cicatrização (como, por exemplo, nas nádegas de pessoas acamadas por um longo período e nos pés de diabéticos); infecções graves com destruição muscular, de pele, ou gordura subcutânea; lesões de bexiga, intestinos, ossos e cérebro, causadas tardiamente por radioterapia; esmagamentos e amputações traumáticos; infecção crônica dos ossos; procedimentos de cirurgia plástica reparadora, quando se recobre uma ferida com pele ou músculos retirados de outra parte do corpo do próprio paciente, com risco de insucesso; presença de bolhas de ar na corrente sanguínea (“embolia gasosa arterial”), complicação passível de ocorrer após a realização de alguns procedimentos médicos; queimaduras extensas; coleção de pus ou ar no cérebro, causados, respectivamente, por processo infeccioso e trauma. <ref>[https://sbmh.com.br/medicina-hiperbarica/o-que-e/ Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica. Acesso 06/12/2022</ref>

O Conselho Federal de Medicina, através da Resolução CFM 1457/95, elencou as indicações formais da oxigenoterapia hiperbárica, para as seguintes condições:

1 - Embolias gasosas; 

2 - Doença descompressiva;

3 - Embolias traumáticas pelo ar; 

4 - Envenenamento por monóxido de carbono ou inalação de fumaça; 

5 - Envenenamento por cianeto ou derivados cianídricos; 

6 - Gangrena gasosa; 

7 - Síndrome de Fournier; 

8 - Outras infecções necrotizantes de tecidos moles: celulites, fasciites e miosites; 

9 - Isquemias agudas traumáticas: lesão por esmagamento, síndrome compartimental, reimplantação de extremidades amputadas e outras; 

10 - Vasculites agudas de etiologia alérgica, medicamentosa ou por toxinas biológicas (aracnídeos, ofídios e insetos); 

11 - Queimaduras térmicas e elétricas; 

12 - Lesões refratárias: úlceras de pele, lesões pé-diabético, escaras de decúbito, úlcera por vasculites auto-imunes, deiscências de suturas; 

13 - Lesões por radiação: radiodermite, osteorradionecrose e lesões actínicas de mucosas; 

14 - Retalhos ou enxertos comprometidos ou de risco; 

15 - Osteomielites; 

16 - Anemia aguda, nos casos de impossibilidade de transfusão sangüínea. 
<ref> CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 1.457/95. Brasiília, 15 de setembro de 1995. </ref>


Revisamos as indicações em artigos contemporâneos, não verificamos mudanças no padrão de indicação. Por exemplo, a Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS, “Sociedade Médica de Medicina Hiperbárica e Submarina, tradução livre), tem as seguintes indicações:

01.  Embolismo gasoso;

02.  Intoxicação por monóxido de carbono;

03.  Mionecrose por Clostridium;

04.  Lesões por esmagamento e outras isquemias periféricas traumáticas agudas;

05. Doença descompressiva;

06.  Feridas crônicas (retardo na cicatrização);

07.  Anemia por perda sanguínea;

08.  Abscesso intracraneal;

09.  Infecção necrotizante de tecidos moles;

10. Osteomielite crônica refratária;

11. Tecidos danificados por radiações;

12. Enxertos de pele e anexos comprometidos;

13. Queimaduras térmicas 
<ref> Arteaga ML, Schmitz G, Arias GX. Oxigenoterapia hiperbárica. Rev Med Cos Cen. 2011;68(599):393-399. </ref>


Vejamos que as indicações são muito semelhantes às descritas pelo Conselho Federal de Medicina, apenas incluíndo algumas infecções específicas por germes anaeróbios (mionecrose por Clostridium e abcessos intracranianos).

Em uma revisão sistemática de 2020, a oxigenioterapia hiperbárica apresentou boa eficácia no tratamento adjuvante de feridas complexas, incluindo as lesões por doença arterial periférica, úlceras em pés diabéticos, além das feridas agudas relacionadas a trauma. <ref> Menezes E. de O., Cintra B. B., & Félix V. H. C. (2020). Utilização da oxigenoterapia hiperbárica no tratamento da doença vascular periférica: uma revisão sistemática. Revista Eletrônica Acervo Saúde, 12(11), e5282. https://doi.org/10.25248/reas.e5282.2020 </ref>

O estudo revisou 15 artigos que abordaram a eficácia da oxigenioterapia hiperbárica como terapia adjuvante das lesões causadas por doença arterial periférica e outras feridas complexas. Considerou-se ferida crônica como uma área onde a pele não está intacta e que não cicatriza em oito semanas. Tais feridas geralmente se desenvolvem nos membros inferiores como  uma  complicação  de  diabetes,  insuficiência  venosa  ou  perfusão  arterial  inadequada. Em especial na síndrome de isquemia vascular crônica, caracterizda pela presença de doença  arterial  periférica  (DAP), dor  no  repouso,  gangrena  ou  ulceração  de  membro inferior com duração maior que 2 semanas, e ameaça de perda de membro, as feridas  complexas  podem  ser  beneficiadas  da oxigenoterapia hiperbárica. Isto porque A  síntese  de  colágeno,  a  angiogênese  e  a  epitelização,  etapas  da cicatrização, são extremamente dependentes dos níveis pressóricos de oxigênio. Em ambientes com baixas taxas de oxigênio, tanto a atividade celular quanto a humoral encontram-se prejudicadas, determinando uma incapacidade de manutenção da fisiologia da cicatrização.

Um ponto que chamou a atenção é que os  resultados  da  oxigenoterapia hiperbárica  foram  significantes em  poucas sessões, em um tempo curto inferior ao tempo que se utiliza em outras formas de tratamento e com resultado superior, sendo, ainda, mínimo os riscos de complicações da terapia. <ref> Menezes E. de O., Cintra B. B., & Félix V. H. C. (2020). Utilização da oxigenoterapia hiperbárica no tratamento da doença vascular periférica: uma revisão sistemática. Revista Eletrônica Acervo Saúde, 12(11), e5282. https://doi.org/10.25248/reas.e5282.2020 </ref>

Importante frisar que as poucas situações que demanda emergência na oxigenoterapia hiperbárica, restringem-se à envenenamentos (monóxido de carbono, gás cianídrico ou sufídrico), embolia gasosa e doença descompressiva, ou seja, condições nas quais a oxigenoterapia normalmente pode ser feita por inalação espontânea ou ventilação mecânica, sem necessidade de câmaras hiperbáricas.

Situações de urgência que requerem uso da câmaras hiperbáricas são as infecções necrotizantes dos tecidos moles, tais como gangrena gasosa e síndrome de furnier, algumas vasculites agudas (tóxicas ou alérgicas), queimaduras térmicas e elétricas e isquemias teciduais por trauma, tais como síndromes compartimentais. Nestes casos, a oxigenoterapia é um tratamento adjuvante.

A maior parte dos pedidos judiciais são demandas eletivas, nas quais a oxigenoterapia também é um tratamento adjuvante. Estes casos inclui as osteomielites, lesões refratárias diversas (úceras, pés diabéticos, escaras de decúbito, vasculites) e lesões por radiação. <ref> CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Parecer CFM nº 8/11. Brasiília, 10 de fevereiro de 2011. </ref>



==CONTRA-INDICAÇÕES==


Em resposta ao Processo-consulta CF no. 7.155/09, o Conselho Federal de Medicina emitiu o Parecer CFM no. 8/11, referente ao tema da oxigenoterapia hiperbárica, onde se descreve mais detalhadamente as indicações do procedimento, as classificações de gravidade e o número de sessões necessárias. <ref> CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Parecer CFM nº 8/11. Brasiília, 10 de fevereiro de 2011. </ref>
No mesmo documento se esclareceu as contra-indicações ao procedimento:

'''Contraindicações Absolutas:'''

 Uso de drogas – Doxorrubicin, Dissulfiram, Cis-Platinum;

 Pneumotórax não tratado;

 Gravidez.


'''Contraindicações Relativas:'''

 Infecções das vias aéreas superiores;

 DPOC com retenção de CO2;

 Hipertermia;

 História de pneumotórax espontâneo;

 Cirurgia prévia em ouvido;

 Esferocitose congênita;

 Infecção viral - Fase aguda.





==RECOMENDAÇÕES DA CONITEC==

Na 54ª reunião ordinária da agência no dia 08 de março de 2017 o plenário considerou que havia grande incerteza a respeito da eficácia da oxigenoterapia hiperbárica como tratamento adjuvante de úlceras em indivíduos diabéticos. Os membros da CONITEC presentes na reunião do plenário do dia 06 de julho de 2017 deliberaram, após consulta pública e por maioria simples, recomendar a não incorporação da oxigenoterapia hiperbárica para o tratamento do pé diabético no SUS. Ficando aberta a possibilidade de submetimento a novo processo de avaliação pela CONITEC caso surjam fatos novos que possam alterar os resultados da análise efetuada.<ref>[http://conitec.gov.br/images/Relatorios/Portaria/2018/PortariasSCTIE_44-45_50a54_56a61.pdf Portaria SCTIE/MS n° 61, de 31 de outubro de 2018] Acesso 01/11/2018</ref>

Até o momento, não houve novas atualizações acerca do uso deste procedimento pela Conitec.


== CONSIDERAÇÕES FINAIS ==

O procedimento não foi incorporado no Sistema Único de Saúde.

Há algumas contraindicações, tais como a presença de pneumotórax, trocatomias, histórico prévios de pneumotórax espontâneo, epilepsia e susceptibilidade a convulsão, infecções de vias aéreas superiores tais como sinusopatias agudas e crônicas.

Ainda existem poucos estudos e com proporções significavas para estabelecer o real impacto da  oxigenoterapia hiperbárica. Os estudos disponíveis indicam que o método apresenta  boa  eficácia  no  tratamento  adjuvante  de  feridas  complexas,  incluindo  as  lesões  por doença arterial periférica, úlceras em pés diabéticos e feridas agudas relacionadas a trauma. Tais agravos são mais prevalentes nos idosos, pessoas com doença  arterial periférica, diabetes mellitus,  hipertensão arterial sistêmica e a associação destas com o tabagismo, e são condições bastante prevalentes  em  nossa  população. Nunca demais lembrar que o emprego da  oxigenoterapia  hiperbárica  deve ser feito de  forma responsável  e  por profissionais qualificados. <ref> Menezes E. de O., Cintra B. B., & Félix V. H. C. (2020). Utilização da oxigenoterapia hiperbárica no tratamento da doença vascular periférica: uma revisão sistemática. Revista Eletrônica Acervo Saúde, 12(11), e5282. https://doi.org/10.25248/reas.e5282.2020 </ref>


== REFERÊNCIAS ==

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