Editando Tomografia de Coerência Óptica (OCT)

A tomografia de coerência óptica (OCT) é um exame capaz de ver detalhadamente (em três dimensões) a retina e o nervo óptico. Também possibilita a obtenção de cortes ópticos seccionais da estrutura da retina.<br>
É indicado no diagnóstico de alterações retinianas, como na retinopatia diabética, degeneração macular relacionada à idade (DMRI) e buraco macular. Este aparelho oferece um grande benefício aos pacientes com glaucoma, sendo o mais avançado em diagnóstico e controle da progressão desta doença. Também, no glaucoma, ajuda no detalhamento do estudo da papila óptica e da camada de fibras nervosas.

==Em que consiste o exame==
A OCT é um exame não invasivo que utiliza as propriedades da interferometria para análise da região macular. Através da reflexão da luz por parte da parede ocular uma câmera capta as imagens, e um software as analisa, gerando cortes ópticos de alta resolução. Este exame, além de avaliar a anatomia da região macular e identificar a presença de líquido intra- e subrretiniano, permite quantificar o aumento da espessura retiniana (edema macular) e monitorar o tratamento. Em termos práticos, é a pricipal ferramenta para monitoramento de pacientes sendo submetidos ao tratamento medicamentoso de doenças da retina (Tabela SIGTAP: 03.03.05.024-1 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DE DOENÇA DA RETINA). 

Essa modalidade de tratamento, consiste na aplicação intravítrea de medicamento antiangiogênico (i.e., Bevacizumabe // Avastin, Ranibizumabe // Lucentis ou Aflibercepte // Eyelia), para tratamento para Retinopatia Diabética, Degeneração Macular Relacionada à Idade ( DMRI) e Oclusão Venosa de Retina segundo os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde. O procedimento pode ser mono ou binocular e poderá ser realizado com intervalo mínimo de 15 dias entre um olho e o outro.

==Indicações Clínicas==
* Doenças da retina:
**Edema macular cistoide;
**Edema macular diabético;
**Buraco macular;
**Membrana neovascular sub-retiniana (que pode estar presente em Degeneração Macular Relacionada à Idade, estrias angioides, alta miopia, tumores oculares, etc.);
**Membrana epirretiniana;
**Distrofias retinianas.
* Doenças do nervo óptico:
**Glaucoma;
**Edema de papila óptica.
* Doenças do segmento anterior:
**Edema de córnea;
**Distrofias corneanas;
**Glaucoma de ângulo fechado;
**Tumores de íris.

==Incorporação no SUS==

A PORTARIA N.º 4225, de 26 de dezembro de 2018, incluiu na Tabela de Procedimentos, Medicamentos Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS, procedimentos referentes ao diagnóstico e tratamento da Degeneração Macular Relacionada com a Idade (DMRI), no âmbito do SUS, dentre eles a OCT. <br>
No SUS o exame é ofertado para os pacientes portadores de DMRI, retinopatia diabética, glaucoma e uveítes posteriores entre outros. Especialmente no caso de pacientes realizando os procedimentos de  TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DE DOENÇA DA RETINA (Tabela SIGTAP código 03.03.05.024-1), de acordo com a potaria GM/MS Nº 3.611, de 15 de dezembro de 2021 devem ser monitorizados com a realização de exames de OCT.  

No caso de Retinopatia Diabética, sugere-se a realização de exames de monitoramento do esquema Tratar e Estender (TES), que podem ser solicitados de acordo
com critérios médicos:

 Mapeamento de retina, a cada comparecimento;

 OCT, a cada comparecimento;

 Avaliação da acuidade visual, a cada comparecimento.

Sugere-se o uso preferencial de esquemas terapêuticos que incluem um menor número de comparecimentos e injeções,
minimizando o risco de eventos adversos e evitando o excesso de tratamentos invasivos.

No caso de DMRI, sugere-se igualmente seguir o esquema Tratar e Estender, pois ele reduz o número de tratamentos/avaliações,
mantendo-se resultados anatômicos e funcionais semelhantes ao esquema fixo com menor impacto socioeconômico.

Aflibercepte, bevacizumabe e ranibizumabe – O esquema TES inclui visitas com aplicações mensais até que não haja 
sinais de atividade da membrana neovascular. A partir desta situação, o intervalo entre cada visita com aplicação é estendido em
02 ou 04 semanas para aflibercepte e 02 semanas para bevacizumabe e ranibizumabe progressivamente enquanto não houver
novos sinais de reativação da membrana neovascular, até um máximo de 16 semanas para aflibercepte e 12 semanas para
bevacizumabe e ranibizumabe. No caso de presença de sinais de reativação, faz-se a aplicação do medicamento antiangiogênico
e o intervalo entre cada visita com aplicação é reduzido em 2-4 semanas.

== Critérios de interrupção ==


O PCDT em DMRI sugere que a suspensão permanente do tratamento com medicamento antiangiogênico seja considerada em
caso de reação de hipersensibilidade e mais três situações:

1. Redução na melhor acuidade visual corrigida no olho tratado para menos de 15 letras (correspondente a 20/400 na Tabela
Snellen) em 2 visitas consecutivas, devida a DMRI;

2. Redução na melhor acuidade visual corrigida no olho tratado de 30 letras (correspondente a 6 linhas de visão na tabela
Snellen) comparado ao início do tratamento ou à melhora da acuidade atingida desde o início do tratamento; e

3. Evidência de deterioração da lesão neovascular a despeito de tratamento otimizado (exemplos de evidências incluem
aumento do tamanho da lesão à angiofluoresceinografia e piora dos indicadores de tomografia de coerência óptica da
atividade da lesão).

Os pacientes sem resposta a três aplicações de antioangiogêncio deverão ter o diagnóstico revisado e, caso confirmado,
avaliações e tratamentos mensais poderão ser mantidos até que se completem 24 semanas (cerca de 6 meses ou 180 dias) do
início do tratamento. Inexistindo resposta nesse período, deverá ser considerada a suspensão do tratamento com injeções de
aflibercepte, bevacizumabe e ranibizumabe.

==Alternativas disponíveis no SUS==
A retinografia simples (RG) e retinografia fluorescente (ou angiografia fluoresceínica, AF) também são preconizadas na avaliação do paciente com DMRI exsudativa, edema macular por Retinopatia Diabética e edema macular por Oclusão Venosa de Retina. Consistem na fotografia do fundo de olho sem (i.e., RG) ou com (i.e., AF) a aplicação de corante (fluoresceína) via endovenosa seguida para documentação fotográfica sem ou com filtros especiais após a estimulação luminosa.

Entretanto, as duas modalidades tem limitações e são utilizadas em conjunto com o OCT. A AF tem seu uso limitado por ser um procedimento invasivo (i.e., requer a injeção de contraste endovenoso) e a RG por não contemplar a circulação de retina ou medir a espessura retinana // presença de fluído intraretiniano. De modo prático, seu uso se dá mais no contexto da avaliação incial, pois a RG permite diferenciar, pelo uso de cores, entre sangue, fibrose, líquido e outras estruturas. Já a AF permite detectar os pontos de vazamento e sua intensidade. Por sua vez, o OCT acaba sendo o exame para quantificar a quantidade de líquido em relação à retina e verificar a resposta terapêutica aos antiangiogênicos, em geral aferida em termos da diminuição da espessura com complexo retina/líquido.

==Fontes==

CONITEC. [http://conitec.gov.br/images/Incorporados/TomografiaCoerenciaOptica-OCT-final.pdf TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA PARA AVALIAÇÃO DE DOENÇAS DA RETINA]. Relatório n. 23. Acessado em: 18/09/2018<br>

Ministério da Saúde. [http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2014/abril/04/cp-10-dmri-2012.pdf PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS DEGENERAÇÃO MACULAR RELACIONADA COM A IDADE (FORMA NEOVASCULAR)]. Consulta Pública. Acessado em: 18/09/2018<br>

NATS/UFMG. [https://bd.tjmg.jus.br/jspui/bitstream/tjmg/8940/1/RT%2082-%202017%20NATS%20Tomografia%20de%20Coerência%20Óptica.pdf Tomografia de Coerência Óptica]. RT 82/2017. Acessado em: 18/09/2018<br>

PCDT em Retinopatia Diabética [https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/arquivos/2021/portal-portaria-conjunta_pcdt_retinopatia-diabetica_.pdf] Acessado em: 29/08/2022

PCDT em Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) [https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/20221216_pcdt-dmri.pdf] Acessado em: 03/01/2023