Editando Vitrectomia via pars plana (VVPP)

==Visão geral==


A vitrectomia pars plana (VPP) é uma técnica comumente empregada em cirurgia vitreorretiniana que permite o acesso ao segmento posterior para o tratamento de condições como descolamento de retina, hemorragia vítrea, endoftalmite e buracos maculares em um sistema fechado e controlado. O nome do procedimento deriva do fato de que o vítreo é removido (ou seja, vítreo + ectomia = remoção do vítreo) e os instrumentos são introduzidos no olho através da pars plana.



==História==



David Kasner descreveu pela primeira vez a vitrectomia, ou remoção do corpo vítreo, usando uma técnica de céu aberto em 1969. [1] Dois anos depois, Robert Machemer criou a primeira configuração de vitrectomia de sistema fechado - que permitia o controle da pressão intraocular - usando instrumentos de calibre 17 com uma abordagem pars plana, o início do que ficou conhecido como vitrectomia pars plana. [2] [3] Em 1974, Conor O'Malley e Ralph Heintz desenvolveram o moderno sistema de vitrectomia de três portas - com portas dedicadas para remoção do vítreo usando o cortador de vitrectomia, infusão de fluido para manter a PIO e iluminação da parte posterior segmento - usando instrumentos de calibre 20. [4]As inovações subsequentes incluem o desenvolvimento de um sistema trocar-cânula para inserção de instrumentos por Robert Machemer e Dyson Hickingbotham, instrumentação de calibre 23 por Gholam Peyman e Claus Eckardt, instrumentação de calibre 25 por Gildo Fujii e Eugene de Juan e instrumentação de calibre 27 por Yusuke Oshima e colegas mais recentemente em 2010. [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] 



==Indicações==


As indicações para vitrectomia pars plana incluem a remoção de opacidades vítreas, alívio da tração vitreorretiniana, restauração da relação anatômica normal da retina e epitélio pigmentar da retina (EPR) e acesso ao espaço sub-retiniano.

As condições específicas incluem:

Buraco macular

Membrana epirretiniana

Tração vitreomacular

Hemorragia vítrea

Descolamento de retina tracional

Descolamento de retina regmatogênico

Edema macular refratário

Biópsia vítrea

Endoftalmite

Lente intraocular luxada

Restos de cristalino luxados

Corpos estranhos intraoculares

==Configuração básica==


Os componentes básicos de uma configuração de vitrectomia incluem os seguintes elementos:

-Máquina de vitrectomia (por exemplo, Alcon Constellation, DORC EVA, Bausch + Lomb Stellaris PC)

-Microscópio cirúrgico e sistema de visão de grande angular (por exemplo, Zeiss RESIGHT, Oculus BIOM, AVI)

-Cânula de infusão: para manter a pressão intraocular definida pela máquina de vitrectomia

-Fonte de luz de endoiluminação: para visualização do segmento posterior, incluindo vítreo e retina

-Cortador de vitrectomia (ou vitrector): para remoção de vítreo, aspiração e descamação e corte de membranas, entre outras funções

-Manômetros

O calibre refere-se ao tamanho dos instrumentos com números mais altos correspondentes a instrumentos menores (calibre 20 = 0,9 mm de diâmetro, calibre 23 = diâmetro de 0,6 mm, calibre 25 = diâmetro de 0,5 mm, calibre 27 = diâmetro de 0,4 mm). Quando a vitrectomia foi introduzida pela primeira vez, a instrumentação de calibre 20 era a mais comumente usada. [4]Esclerotomias criadas com instrumentos de calibre 20 precisariam ser suturadas. Embora raramente usado hoje em dia, ainda há indicações para as quais o calibre 20 é necessário, incluindo a remoção de material retido do cristalino usando o fragmátomo e a remoção de corpos estranhos intraoculares (IOFB) usando fórceps IOFB. Além disso, pacientes com feridas suturadas de calibre 20 podem ter uma taxa reduzida de endoftalmite em comparação com pacientes submetidos à cirurgia de vitrectomia de calibre menor, um achado possivelmente relacionado à hipotonia e vazamento da ferida mais comumente observado em cirurgia sem sutura. Estudos anteriores encontraram taxas de endoftalmite doze a vinte e oito vezes maiores com vitrectomia de calibre 25 em comparação com vitrectomia de calibre 20, embora as taxas de endoftalmite tenham sido baixas em ambos os grupos. [14] [15]No entanto, estudos subsequentes encontraram taxas semelhantes de endoftalmite com vitrectomia de calibre 20 e 25. [16] [17]



Por outro lado, existem inúmeras vantagens da vitrectomia de pequeno calibre, incluindo:


-Capacidade de usar sistemas de entrada de cânula trocarte que reduzem o encarceramento da retina e do vítreo, neovascularização em locais de 
esclerotomia e rupturas iatrogênicas e diálise na base do vítreo [18]

-Maior conforto do paciente [19] [20]

-Diminuição do astigmatismo corneano [21] [22]

-Tempos operatórios reduzidos [19] [20]

-Diminuição da cicatriz conjuntival [23]



Além disso, a preocupação anterior de que os sistemas de vitrectomia de pequeno calibre eram adequados apenas para casos que não exigiam vitrectomia extensa ou dissecção de membrana – como casos de membrana epirretiniana ou buraco macular – devido à falta de instrumentação, não é mais verdade devido aos avanços da tecnologia. [18]

==Sistemas de Visualização==


A visualização do segmento posterior é fundamental para realizar a vitrectomia pars plana. O advento dos sistemas de visualização de grande angular na década de 1980 revolucionou a cirurgia vitreorretiniana ao permitir uma visão panorâmica do segmento posterior, permitindo assim uma cirurgia mais segura e eficiente. [24] [25] [26]

Existem duas categorias principais de sistemas de visualização cirúrgica: sistemas sem contato e sistemas de lentes de contato. Ambos requerem o uso de um microscópio cirúrgico. Um exemplo de sistema de lentes de contato é o sistema Advanced Visual Instruments ou AVI, que oferece duas lentes portáteis diferentes: uma com visão de 68 graus para o equador e outra com visão de 130 graus para a ora serrata. [27] O sistema AVI requer o acoplamento da lente à córnea com viscoelástico e um assistente para manter a lente no lugar enquanto o olho é mantido na posição primária. Geralmente é usado com escopos Leica.

Dois sistemas populares de visualização sem contato são os sistemas de visualização de grande angular Zeiss RESIGHT e Oculus BIOM. [28] A lente Zeiss requer o uso de um microscópio Zeiss, enquanto a lente Oculus é normalmente usada com escopos Leica, mas também pode ser adaptada para caber em microscópios Zeiss. Ambos os sistemas de lentes não requerem acoplamento à superfície da córnea, mas o viscoelástico é colocado na superfície da córnea para ajudar a manter uma visão clara. Além disso, nenhum assistente é necessário para manter a lente no lugar, pois as lentes se conectam diretamente ao microscópio cirúrgico e permitem até 130 graus de visualização.

Para cirurgia macular, lentes de contato especiais, como a lente de vitrectomia plana DORC, permitem maior resolução e visualização de ampliação do pólo posterior para manobras mais delicadas, como descamação da membrana epirretiniana (ERM) e da membrana limitante interna (ILM). [28] No entanto, também existem lentes maculares sem contato, como com o sistema Zeiss RESIGHT.

==Instrumentos==


Abaixo está uma lista de instrumentos comumente usados em vitrectomia pars plana: [29]


Sistema Trocar-cânula: para colocação de portas
Disponível em calibre 20, 23, 25 e 27


Endoiluminadores: disponíveis em iluminação focal e grande angular
Usa várias fontes de luz, incluindo Xenon e LED


Sistemas de iluminação lustre: colocados usando sistemas trocar-cânula que permitem a cirurgia bimanual sem ter que dedicar uma mão para segurar um endoiluminador tradicional


Cortador vítreo (Ponteira de vitreófago): agora disponível com velocidades de corte de até 10.000 cortes por minuto


Fórceps: para agarrar membranas, incluindo membrana epirretiniana, membrana limitante interna e membranas proliferativas de PVR e diabetes
por exemplo, pinça ILM, pinça serrilhada Grieshaber Maxgrip


Tesoura: para cortar bandas retinianas e membranas tracionais
Disponível em designs horizontais, verticais e angulares


Raspadores de membrana: para levantar uma borda de uma membrana
por exemplo, Finesse Flex Loop, raspador Tano, palheta


Cânulas de extrusão: usadas para drenar o fluido sub-retiniano, realizar trocas de fluido-ar e dispersar fluidos que repousam na superfície da retina
Por exemplo, cânula de ponta macia, cânula de retrolavagem


Diatermia: para fornecer hemostasia, marcar a borda de lágrimas retinianas e criar retinotomias de drenagem


Endolaser: para realizar a fotocoagulação a laser no intraoperatório
Disponível em designs retos e curvos


Fragmatome: para lensectomia pars plana


Corantes

==Injeção de triancinolona durante vitrectomia pars plana==



A visualização adequada dos tecidos e planos de tecido é um pré-requisito para uma cirurgia segura e eficiente. A cromovitrectomia – o uso de corantes vitais durante a cirurgia vitreorretiniana – ajuda nessa visualização. Um corante ideal deve ser seguro para uso intraocular, fácil de aplicar e remover e fornecer coloração adequada do tecido desejado. [30] 

Os quatro corantes a seguir são os mais comumente usados na cirurgia vitreorretiniana:


Acetonido de triancinolona: disponível em formulações sem conservantes denominadas Kenalog e formulações sem conservantes denominadas Triscence, sendo esta última aprovada pela FDA para uso intraocular. A triancinolona é particularmente útil para a coloração do gel vítreo. [31] [32]


Azul de Tripan: um corante hidrofílico também usado para coloração da cápsula anterior durante a cirurgia de facoemulsificação. É usado em cirurgia vitreorretiniana para manchar o MER e MLI e é aprovado pela FDA para uso em casos de remoção de MER. [33]


Azul brilhante: comumente usado em todo o mundo e recentemente aprovado pelo FDA em 2019, é usado principalmente para colorir o ILM com toxicidade mínima. [34]


Verde de indocianina: tradicionalmente usado para angiografia, o verde de indocianina também mancha efetivamente a ILM. No entanto, em concentrações mais elevadas, é tóxico para a retina e RPE. [35] [36]


==Princípios Cirúrgicos== 


A seção a seguir fornece uma visão geral de três cirurgias comuns que utilizam vitrectomia pars plana: 



1) reparo de descolamento de retina, 

2) delaminação -peeling-  da membrana epiretiniana (MER ou ERM)  

3) remoção do cristalino luxado

==Descolamento da retina==



Os princípios do reparo do descolamento de retina por meio de vitrectomia pars plana são remover o gel vítreo e qualquer tração vitreorretiniana, localizar e aplicar laser em quaisquer rasgos retinianos e inserir um tamponamento intraocular. [28]

Os passos básicos são os seguintes:

Insira os trocartes na pars plana (3,0-4,0 mm do limbo, dependendo do estado da lente), geralmente usando uma técnica de incisão chanfrada.
Realize uma vitrectomia central para remover o gel vítreo central. O uso de triancinolona pode auxiliar na remoção do vítreo.
Induza um descolamento do vítreo posterior se ainda não tiver ocorrido um descolamento natural. Isso geralmente é feito usando o cortador de vitrectomia na configuração somente aspiração (ou seja, a função do cortador está desligada).
Realize uma vitrectomia periférica e libere a tração sobre a retina descolada, nas lágrimas retinianas e em todas as áreas de degeneração da treliça. Novamente, a triancinolona pode ser útil durante esta etapa.
Achate a retina drenando o fluido sub-retiniano de uma ruptura pré-existente ou uma retinotomia de drenagem recém-criada durante a realização de uma troca de fluido-ar, geralmente usando uma cânula de ponta macia. Alternativamente, líquidos pesados, como perfluorocarbonetos, podem ser injetados posteriormente para empurrar o fluido sub-retiniano anteriormente para fora através de uma ruptura pré-existente.
Depois que a retina é achatada, o endolaser é realizado ao redor das rupturas da retina.
Insira um tamponamento intraocular. Os gases SF6 (com duração de 2 a 3 semanas) e C3F8 (com duração de 6 a 8 semanas) são os mais comumente usados, embora haja indicações para óleo de silicone (com duração permanente até ser retirado) se for necessário um tamponamento mais longo ou em pacientes monoculares, deve voar, ou não pode se posicionar.

==Peeling de MER - Mebrana Epiretiniana ou ERM - com fórceps intraocular==


Peeling de Membrana


Para tratar condições como membranas epirretinianas, buracos maculares, tração vitreomacular, descolamentos retinianos tracionais e vitreorretinopatia proliferativa, pode ser necessário o peeling da membrana. Assim como na cirurgia de descolamento de retina, as etapas iniciais de inserção de trocartes, realização de uma vitrectomia central e indução de descolamento do vítreo posterior, se ainda não presente, são semelhantes. O grau de vitrectomia periférica realizada pode depender do cenário clínico.

Em seguida, as atenções se voltam para a própria membrana que requer peeling. Um conjunto diferente de técnicas é usado aqui em comparação com a cirurgia de descolamento de retina. Primeiro, uma lente de maior ampliação e resolução é usada, que pode ser a lente AVI de 68 graus, a lente macular verde com Zeiss RESIGHT ou a lente de vitrectomia plana DORC. [27] [28] Em seguida, um corante vital pode ser instilado no segmento posterior para melhorar a visualização do tecido. Com qualquer peeling de membrana, um retalho inicial deve ser criado se não estiver naturalmente presente, seguido pelo peeling da membrana da superfície retiniana. A aba inicial pode ser criada com uma pinça Maxgrip ou ILM, uma lâmina MVR, um raspador Tano, um loop Finesse Flex ou uma palheta. [28]

==Remoção de partes de cristalin retido/luxado==


A remoção do cristalino durante a vitrectomia pars plana pode ser necessária em várias situações. Se a visualização do segmento posterior for ruim devido à opacidade da mídia de uma catarata, tanto a facoemulsificação quanto a lensectomia pars plana podem ser realizadas. Se houver núcleo retido ou fragmentos corticais retidos causando inflamação significativa e aumento da pressão intraocular, a lensectomia pars plana deve ser realizada. [37] Também pode haver um benefício em remover tanto o cristalino quanto a cápsula do cristalino em casos de vitreorretinopatia proliferativa para remover um andaime para crescimento futuro da membrana. [38]

Para a lensectomia pars plana, as lentes gelatinosas podem ser removidas usando o cortador de vitrectomia, mas as lentes mais densas podem exigir o uso do fragmátomo. O fragmátomo opera de forma semelhante a uma sonda de facoemulsificação, embora o uso do fragmátomo convencional exija esclerotomias de ampliação, muitas vezes usando uma lâmina MVR. Se a lente estiver assentada na cavidade vítrea, uma vitrectomia completa deve ser realizada primeiro para remover anexos vítreos de qualquer fragmento da lente. Se indicado, a cápsula do cristalino pode ser posteriormente removida usando diferentes tipos de pinças intraoculares.

==Complicações==


A seguir está uma lista de complicações que podem ser observadas no intraoperatório ou no pós-operatório da vitrectomia pars plana: [39] [40] [41]

Catarata

Glaucoma

Endoftalmite

Descolamento da retina

Hipotonia

Hemorragia supracoroidal

Hemorragia vítrea

Edema macular cistóide

Neuropatia óptica

Fototoxicidade

Entre outras.

==Vitrectomia no SUS==

No âmbito do SUS o procedimento está padronizado de acordo com a Tabela SIGTAP como segue: 


Procedimento:	04.05.03.014-2 - VITRECTOMIA POSTERIOR


Valores

Serviço Ambulatorial:	R$ 0,00	Serviço Hospitalar:	R$ 1.918,15

Total Ambulatorial:	R$ 0,00	Serviço Profissional:	R$ 749,14

Total Hospitalar:	R$ 2.667,29


Entretanto, há muitas possibilidades de procedimentos combinados, dependendo da(s) doença(s) a ser(em) abordada(s) (por exemplo, combinação de 

facoemulsificação com implante de LIO e VVPP para catarata e hemorragia vítrea, entre outros). 


==Referências:==

1. Kasner D. Vitrectomy: a new approach to management of vitreous. Highlights of Ophthalmology. 1969;11:304.
 
2. Machemer R, Buettner H, Norton E, Parel JM. Vitrectomy: a pars plana approach. Transactions American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology. 1972;75(4):813-820.
 
3. Machemer R, Parel J, Norton E. Vitrectomy: a pars plana approach—technical improvements and further results. Transactions American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology. 1972;76(2): 462-466.

4.  O’Malley C, Heintz RM. Vitrectomy with an alternative instrument system. Annals of Ophthalmology. 1975;7(4):585-588..

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