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== Edema macular isquêmico ou Isquemia Macular Diabética (EMI ou IMD) ==
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== Edema Macular Isquêmico ou Isquemia Macular Diabética (EMI ou IMD) ==
  
  
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A perda de pericitos e o dano das células endoteliais são alguns dos primeiros sinais de alterações vasculares na RD (retinopatia diabética). [5-13] A atrofia gradual da vasculatura capilar na mácula cria espaços intercapilares maiores, resultando em hipóxia de longo prazo e posterior obliteração vascular, levando eventualmente a danos aos fotorreceptores, se graves. Edema macular concomitante pode estar presente, pois o leito capilar atrófico pode vazar fluido para a retina, geralmente acumulando-se nas camadas nuclear interna (CNI) ou plexiforme externa (CPE).[14]
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A perda de pericitos e o dano das células endoteliais são alguns dos primeiros sinais de alterações vasculares na RD (retinopatia diabética). [5-13] A atrofia gradual da vasculatura capilar na mácula cria espaços intercapilares maiores, resultando em hipóxia de longo prazo e posterior obliteração vascular, levando eventualmente a danos aos fotorreceptores, se graves. Edema macular concomitante pode estar presente, pois o leito capilar atrófico pode vazar fluido para a retina, geralmente acumulando-se nas camadas nuclear interna (CNI) ou plexiforme externa (CPE).[14-19]
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Não está claro por que pacientes individuais desenvolvem padrões distintos de isquemia. Dados recentes sugerem que fatores sistêmicos, como anemia e doença renal, podem predispor a isquemia mais periférica. [15-19]
 
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== Prevalência ==
 
== Prevalência ==
  
  
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IMD não é uma entidade de doença que normalmente foi identificada em grandes estudos populacionais de DR, provavelmente devido à necessidade de testes auxiliares para confirmar o diagnóstico. Os dados de prevalência são escassos, mas há estudos limitados que podem estimar a prevalência de IMD.
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IMD não foi identificada em grandes estudos populacionais de RD, provavelmente devido à necessidade de exmaes complentares (AF e, OCT e OCTA) para confirmar o diagnóstico. Os dados de prevalência são escassos, mas há estudos limitados que podem estimar a prevalência de IMD.
  
  
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Em um estudo retrospectivo de Sim et al. de 488 pacientes com DM tipo 2 com FAs disponíveis, usando as definições fotográficas padrão do Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) de IMD, a incidência foi de 39,7% nenhuma, 18,4% questionável, 25,2% leve, 11% moderada e 5,6% grave . [20] EMD (Edema Macular Diabético) concomitantee IMD é comum, com evidência de alguma IMD encontrado em 29,4% dos casos com edema macular clinicamente significativo (EMCS), e entre esses olhos, 19,4% foram encontrados com IMD na categoria moderada a grave. Em termos de gravidade da RD, os olhos com doença mais grave apresentaram IMD na maioria dos casos, com RD proliferativa (RPDP) com 77,2% com IMD e retinopatia diabética não proliferativa grave (RPDNPG) com 59,7% com IMD. Entre os olhos com menos RD e sem RD, 46% ainda apresentavam alguma forma de IMD, mas a maioria apresentava apenas IMD leve ou questionável, o que pode representar apenas variantes de ZAF normal. Independentemente da prevalência atual da população de IMD, atualmente continua sendo uma importante causa de perda de visão.
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Em um estudo retrospectivo de Sim et al. de 488 pacientes com DM tipo 2 com AFs disponíveis, usando as definições fotográficas padrão do Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) de IMD, a incidência foi de 39,7% nenhuma, 18,4% questionável, 25,2% leve, 11% moderada e 5,6% grave . [20] EMD (Edema Macular Diabético) concomitantee IMD é comum, com evidência de alguma IMD encontrado em 29,4% dos casos com edema macular clinicamente significativo (EMCS), e entre esses olhos, 19,4% foram encontrados com IMD na categoria moderada a grave. Em termos de gravidade da RD, os olhos com doença mais grave apresentaram IMD na maioria dos casos, com RD proliferativa (RPDP) com 77,2% com IMD e retinopatia diabética não proliferativa grave (RPDNPG) com 59,7% com IMD. Entre os olhos com menos RD e sem RD, 46% ainda apresentavam alguma forma de IMD, mas a maioria apresentava apenas IMD leve ou questionável, o que pode representar apenas variantes de ZAF normal. Independentemente da prevalência atual da população de IMD, atualmente continua sendo uma importante causa de perda de visão.
  
 
== Fatores de risco ==
 
== Fatores de risco ==
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História Natural
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== História Natural ==
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Pacientes com RD podem apresentar vários padrões de não perfusão com diferentes taxas de progressão. Em um estudo usando angiografia de fluoresceína de campo amplo de 152 olhos, Takashi et al. descreveram quatro tipos de não perfusão capilar na RD de acordo com a localização predominante da isquemia. [16] Estes foram periféricos (2,6%), periféricos médios (61,2%), centrais (26,3%) e generalizados (9,9%). A taxa de aumento da isquemia foi mais rápida no tipo periférico, tipo periférico médio, tipo central e, em seguida, tipo generalizado em ordem crescente, e foi positivamente correlacionada com a gravidade da RD.
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Pacientes com RD podem apresentar vários padrões de não perfusão com diferentes taxas de progressão. Em um estudo usando angiografia fluoresceínica de campo amplo de 152 olhos, Takashi et al. descreveram quatro tipos de não perfusão capilar na RD de acordo com a localização predominante da isquemia. [16] Estes foram periféricos (2,6%), periféricos médios (61,2%), centrais (26,3%) e generalizados (9,9%). A taxa de aumento da isquemia foi mais rápida no tipo periférico, tipo periférico médio, tipo central e, em seguida, tipo generalizado em ordem crescente, e foi positivamente correlacionada com a gravidade da RD.
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A perda capilar pode se desenvolver na mácula mesmo antes do início de hemorragias e/ou microaneurismas (H/Mas) clinicamente observáveis. [2] A ZAF e a área intercapilar perifoveal geralmente aumentam de tamanho à medida que a gravidade da RD progride; no entanto, pode haver grandes quantidades de variabilidade entre os olhos individualmente. [26] Estima-se que o aumento da ZAF seja de 5 a 10% ao ano da área basal em olhos com IMD conhecido, e níveis mais graves de IMD estão associados a uma progressão mais rápida. [27]  A isquemia pode permanecer estável ou progredir a longo prazo, e geralmente não se espera uma melhora espontânea. O relatório número 19 do Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) publicou que, durante um acompanhamento de 5 anos, não houve progressão significativa na gravidade do IMD com base nas fotos padrão do ETDRS DMI. [28]
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Os estudos OCTA que analisaram os resultados de 1 ano mostraram que a extensão da não perfusão inicial foi associada à progressão da RD (OR = 8,73, p = 0,04), enquanto a não perfusão inicial nas camadas mais profundas foi associada ao tratamento eventual (OR = 3,39 , p=0,002). [29]  Outros estudos de 1 ano mostraram que a diminuição da densidade basal de vasos (VD) nas camadas superficiais apresentou maior risco de desenvolver EMD , enquanto anormalidades nas camadas mais profundas apresentaram maior risco de progressão da RD. [30]
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== Diagnóstico ==
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== História ==
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Suspeita-se tipicamente de MD em pacientes com RD avançada que apresentam visão ruim apesar de não ter edema macular central envolvido (EMD). Uma longa história de RPDP quiescente com pan-fotocoagulação de retina (PFC), afinamento da retina, juntamente com perda de visão estável ou progressiva é típica, no entanto, pode estar presente em qualquer nível de gravidade da RD.
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==  Exame físico  ==
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Não há achados de exame físico específicos que identifiquem isquemia macular, e testes auxiliares são necessários para o diagnóstico. Pode estar presente em qualquer gravidade da RD, mas é mais comumente encontrado em estágios avançados. Autores anteriores descreveram uma constelação de achados de fundo de olho denominados “retina sem características” que podem aumentar a suspeita de IMD, mas nem sempre é esse o caso, pois a isquemia pode ocorrer em qualquer nível de gravidade da RD. [31]
  
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A queda capilar pode se desenvolver na mácula mesmo antes do início de hemorragias e/ou microaneurismas (H/Mas) clinicamente observáveis. [2] A FAZ e a área intercapilar perifoveal geralmente aumentam de tamanho à medida que a gravidade da RD progride; no entanto, pode haver grandes quantidades de variabilidade entre os olhos individualmente. [26] Estima-se que o aumento da FAZ seja de 5 a 10% ao ano da área basal em olhos com DMI conhecido, e níveis mais graves de DMI estão associados a uma progressão mais rápida. [27]A isquemia pode permanecer estável ou progredir a longo prazo, e geralmente não se espera uma melhora espontânea. O relatório número 19 do Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) publicou que, durante um acompanhamento de 5 anos, não houve progressão significativa na gravidade do DMI com base nas fotos padrão do ETDRS DMI. [28]
 
  
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Os estudos OCTA que analisaram os resultados de 1 ano mostraram que a extensão da não perfusão inicial foi associada à progressão da DR (OR = 8,73, p = 0,04), enquanto a não perfusão inicial nas camadas mais profundas foi associada ao tratamento eventual (OR = 3,39 , p=0,002). [29]  Outros estudos de 1 ano mostraram que a diminuição da densidade basal de vasos (VD) nas camadas superficiais apresentou maior risco de desenvolver EMD , enquanto anormalidades nas camadas mais profundas apresentaram maior risco de progressão da RD. [30]
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== Visão e IMD ==
  
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Diagnóstico
 
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História
 
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Suspeita-se tipicamente de DMI em pacientes com RD avançada que apresentam visão ruim apesar de não ter edema macular central envolvido (ci-DME) e têm um exame ocular normal. Uma longa história de PDR quiescente com fotocoagulação pan-retiniana anterior, afinamento da retina, juntamente com perda de visão estável ou progressiva é típica, no entanto, pode estar presente em qualquer nível de gravidade da RD.
 
  
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A maioria dos estudos mostra uma associação baixa a moderada de diminuição da visão com o aumento da gravidade do IMD, mas a associação é mais forte em níveis mais graves de isquemia. [1] [20] [27] [29] [33] [34] [35] [ 36] [37] [38] [ 39] [40] [41] [42] [ 43] Em um estudo de Sim et al., o IMD foi associado apenas à visão reduzida entre os olhos com graus ETDRS-IMD moderados a graves. [20]Além disso, a isquemia papilomacular foi independentemente associada à perda significativa da visão, enfatizando que é importante considerar a localização da isquemia, além da gravidade geral da não perfusão e da anormalidade do contorno da ZAF. O relatório número 19 do ETDRS também apresentou achados semelhantes, com apenas o grupo com isquemia grave apresentando diminuição da visão, embora o número de olhos com IMD grave tenha sido baixo. [28] - [37]
  
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Exame físico
 
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Não há achados de exame físico específicos que identifiquem isquemia macular, e testes auxiliares são necessários para o diagnóstico. Pode estar presente em qualquer gravidade da RD, mas é mais comumente encontrado em estágios avançados. Autores anteriores descreveram uma constelação de achados de fundo de olho denominados “retina sem características” que podem aumentar a suspeita de DMI, mas nem sempre é esse o caso, pois a isquemia pode ocorrer em qualquer nível de gravidade da RD. [31] Um achado central na retina incaracterística é um reflexo foveal fraco, que é um sinal de atrofia neurossensorial. Outros achados secundários de retina sem características incluem PDR quiescente, com ausência de h/mas, exsudatos, manchas algodonosas, neovascularização ou, se presentes, são apenas leves. Vasos fantasmas escleróticos vistos em qualquer lugar do disco até a periferia da retina podem ser observados, juntamente com extensas cicatrizes de PRP ( Figura 3. ) Em DMI moderado a grave, o calibre arteriolar médio é mais estreito, em comparação com pacientes com menos grave ou sem DMI. [32]
 
  
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Visão e DMI
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Os resultados da OCTA são mais variáveis, pois certas medidas podem ser destacadas em um estudo e não em outros. [36] [38] [39] [40] [43] [44] A maioria dos estudos mostra que anormalidades no plexo capilar superficial (PCS) e no plexo capilar profundo (PCP) estão associadas à diminuição da visão, embora danos no  possam ter um efeito mais forte. [36] Além da AV, a microperimetria também foi um desfecho usado para avaliar o déficit funcional em estudos OCTA da IMD, com reduções significativas na sensibilidade retiniana associadas a anormalidades na densidade dos vasos (VD) em coortes prospectivas. [40] [44]Esses achados na OCTA são consistentes com estudos experimentais que mostram que, no cenário de hipóxia, a microvasculatura retiniana pode estar contribuindo mais para as demandas de oxigênio e nutrientes da retina externa. [45] [46]  
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A maioria dos estudos mostra uma associação baixa a moderada de diminuição da visão com o aumento da gravidade do DMI, mas a associação é mais forte em níveis mais graves de isquemia. [1] [20] [27] [29] [33] [34] [35] [ 36] [37] [38] [ 39] [40] [41] [42] [ 43] Em um estudo de Sim et al., o DMI foi associado apenas à visão reduzida entre os olhos com graus ETDRS-DMI moderados a graves. [20]Além disso, a isquemia papilomacular foi independentemente associada a perda significativa da visão, enfatizando que é importante considerar a localização da isquemia, além da gravidade geral da não perfusão e da anormalidade do contorno da FAZ. O relatório número 19 do ETDRS também apresentou achados semelhantes, com apenas o grupo com isquemia grave apresentando diminuição da visão, embora o número de olhos com DMI grave tenha sido baixo. [28] Olhando para modelos de regressão, há correlação moderada entre VA e tamanho da FAZ, com Arend et al. tendo um R 2 = 0,51, enquanto DaCosta et al. tendo um R 2 = 0,41. [33] [43]A relação entre a visão e a área FAZ também é mediada pela idade, com a idade mais avançada do paciente associada a mais perda de visão à medida que a área FAZ aumenta. [37]
 
  
  
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Os resultados da OCTA são mais variáveis, pois certas medidas podem ser destacadas em um estudo e não em outros. [36] [38] [39] [40] [43] [44] A maioria dos estudos mostra que anormalidades no plexo capilar superficial (SCP) e no plexo capilar profundo (DCP) estão associadas à diminuição da visão, embora danos no DCP possam ter um efeito mais forte. [36] Além da AV, a microperimetria também foi um endpoint usado para avaliar o déficit funcional em estudos OCTA DMI, com reduções significativas na sensibilidade retiniana associadas a anormalidades na densidade dos vasos (VD) em coortes prospectivas. [40] [44]Esses achados na OCTA são consistentes com estudos experimentais que mostram que, no cenário de hipóxia, a microvasculatura retiniana pode estar contribuindo mais para as demandas de oxigênio e nutrientes da retina externa. [45] [46] Os coriocapilares são o principal suprimento sanguíneo da retina externa e da fóvea, mas seu suprimento metabólico pode ser diminuído no cenário de hipóxia devido à falha dos mecanismos autorreguladores da vasculatura coróide. A não perfusão desses leitos capilares, observada na OCTA, contribui para a perda de fotorreceptores e diminuição da visão.
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O ônus real da perda de visão por IMD é provavelmente subestimado, devido a uma série de outras condições mais facilmente aparentes em olhos com RD grave. Estes incluem hemorragia vítrea concomitante , descolamento de retina e EMD , que se torna o foco de preocupação, pois são facilmente reconhecidos e têm tratamentos eficazes disponíveis. No entanto, o IMD continua sendo uma importante causa de deficiência visual e deve ser reconhecido em pacientes com história e achados clínicos típicos.
  
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== Angiografia Fluoresceínica (AF)  ==
  
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O ônus real da perda de visão por DMI é provavelmente subestimado, devido a uma série de outras condições mais facilmente aparentes em olhos com RD grave. Estes incluem hemorragia vítrea concomitante , descolamento de retina e EMD , que se torna o foco de preocupação, pois são facilmente reconhecidos e têm tratamentos eficazes disponíveis. No entanto, o DMI continua sendo uma importante causa de deficiência visual e deve ser reconhecido em pacientes com história e achados clínicos típicos.
 
  
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A angiografia de fluoresceína tem sido considerada o padrão-ouro para o diagnóstico de DMI, embora agora o papel da OCTA esteja evoluindo. FA permanece amplamente utilizada hoje na avaliação de RD, e foi a primeira técnica para descrever o ZAF in vivo. [47] Os achados de AF no IMD incluem uma ZAF aumentada, mostrada como uma grande mancha hipofluorescente na mácula. A área é cercada por alterações angiográficas vasculares, que incluem dilatação capilar e separação variável dos espaços intercapilares, mostrando atrofia capilar e não perfusão. [48] ​​Na prática clínica, um diâmetro de ZAF superior a 0,5 mm é suspeito de IMD, pois normalmente espera-se que seja em torno de 0,5 mm - 0,6 mm, que corresponde ao círculo interno tracejado da grade (raio de 300 μm). [48] ​​A área da ZAF também é uma métrica importante devido às bordas irregulares características observadas em olhos com IMD, onde o diâmetro da ZAF não pode ser interpretado com precisão.
  
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Teste de diagnóstico
 
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Angiografia Fluoresceínica (AF)
 
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A angiografia de fluoresceína tem sido considerada o padrão-ouro para o diagnóstico de DMI, embora agora o papel da OCTA esteja evoluindo. FA permanece amplamente utilizado hoje na avaliação de DR, e foi a primeira técnica para descrever o FAZ in vivo. [47] Os achados de AF no DMI incluem uma FAZ aumentada, mostrada como uma grande mancha hipofluorescente na mácula. A área é cercada por alterações angiográficas vasculares, que incluem dilatação capilar e separação variável dos espaços intercapilares, mostrando atrofia capilar e não perfusão. [48] ​​O vazamento pode ser observado na fase tardia, conforme demonstrado na Figura 4 . Em olhos normais, o diâmetro médio da FAZ em FA é de 0,53-0,73 mm, enquanto em olhos diabéticos o diâmetro médio foi de 0,79 mm, variando de 0,66-0,91 mm.[49] Na prática clínica, um diâmetro de FAZ superior a 0,5 mm é suspeito de DMI, pois normalmente espera-se que seja em torno de 0,5 mm - 0,6 mm, que corresponde ao círculo interno tracejado da grade (raio de 300 μm). [48] ​​A área da FAZ também é uma métrica importante devido às bordas irregulares características observadas em olhos com DMI, onde o diâmetro da FAZ não pode ser interpretado com precisão.
 
  
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O relatório ETDRS número 11 foi um ensaio histórico que classificou os olhos com DMI em fotografias de referência. [48]  ​​Os olhos foram classificados de acordo com o tamanho da FAZ, dilatação capilar, anormalidades arteriolares e perda capilar. As anormalidades arteriolares incluíram borramento do contorno arteriolar, estreitamento ao longo do trajeto arteriolar, alargamento e/ou coloração da parede arterial e redução ou estreitamento dos ramos laterais perpendiculares. A Tabela 1 descreve o esquema de classificação para perda capilar, tamanho da FAZ e contorno da FAZ. A Figura 5 mostra as fotos padrão ETDRS usadas na classificação de DMI.
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O relatório ETDRS número 11 foi um ensaio histórico que classificou os olhos com IMD em fotografias de referência. [48]  ​​Os olhos foram classificados de acordo com o tamanho da ZAF, dilatação capilar, anormalidades arteriolares e perda capilar. As anormalidades arteriolares incluíram borramento do contorno arteriolar, estreitamento ao longo do trajeto arteriolar, alargamento e/ou coloração da parede arterial e redução ou estreitamento dos ramos laterais perpendiculares. A Tabela 1 descreve o esquema de classificação para perda capilar, tamanho da ZAF e contorno da ZAF.  
  
 
As desvantagens da AF incluem ser um teste invasivo que requer punção venosa e injeção intravascular de corante de fluoresceína, que apresenta risco de complicações médicas para os pacientes. [50] Também é um procedimento relativamente demorado com várias etapas que incluem preparação, injeção de corante, fotografia e monitoramento pós-injeção com duração de 20 minutos ou mais.   
 
As desvantagens da AF incluem ser um teste invasivo que requer punção venosa e injeção intravascular de corante de fluoresceína, que apresenta risco de complicações médicas para os pacientes. [50] Também é um procedimento relativamente demorado com várias etapas que incluem preparação, injeção de corante, fotografia e monitoramento pós-injeção com duração de 20 minutos ou mais.   
  
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Angiografia por Tomografia de Coerência Óptica (OCTA)
 
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Comparado ao FA, o OCTA fornece uma técnica rápida, de alta resolução e não invasiva que cria uma imagem tridimensional da retina e da coróide, juntamente com medidas quantitativas para vários parâmetros. [51] A imagem capturada da OCTA é uma reconstrução dos vasos sanguíneos, eritrócitos e da rede capilar, que pode destacar as bordas da FAZ. Angiogramas de diferentes placas de segmentação estão disponíveis, onde o DCP, SCP e coriocapilares (CC) são comumente analisados. A segmentação de uma rede capilar entre o DCP e o SCP também é possível e é chamada de plexo capilar intermediário/médio (ICP/MCP). A Figura 6 mostra exemplos da FAZ em diferentes níveis de gravidade de DR, enquanto a Figura 7explica as camadas da retina envolvidas com cada laje de segmentação. Vários outros parâmetros quantitativos podem ser derivados com OCTA, sendo o mais comum a densidade de vasos (VD).
 
  
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== Angiografia por Tomografia de Coerência Óptica (OCTA) ==
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Comparado ao FA, o OCTA fornece uma técnica rápida, de alta resolução e não invasiva que cria uma imagem tridimensional da retina e da coróide, juntamente com medidas quantitativas para vários parâmetros. [51] A imagem capturada da OCTA é uma reconstrução dos vasos sanguíneos, eritrócitos e da rede capilar, que pode destacar as bordas da FAZ.
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A OCTA melhora potencialmente a visualização das bordas da ZAF em comparação com a FA, pois não há vazamento de corante que possa obscurecer as margens, juntamente com a capacidade de examinar a vasculatura de diferentes camadas da retina. [52] Com capturas de imagens de alta qualidade, a OCTA pode mostrar detalhes da microvasculatura e isquemia em resolução mais alta. As desvantagens da OCTA incluem suscetibilidade a artefatos, perda de visualização do vaso se baixa taxa de fluxo ou baixa qualidade de imagem e medições FAZ imprecisas de sombras de edema ou hemorragia. [51] [53]Outro desafio para seu uso clínico é que atualmente ainda não existirem bancos de dados normativos estabelecidos para métricas do OCTA. No entanto, estudos de pequena escala começaram a explorar bancos de dados pareados por idade e sexo sobre densidade de vasos (VD) e zona avascular foveal. OCTA e FA mostraram ter tamanho e forma comparáveis ​​da FAZ. [51] No entanto, as medições OCTA não podem ser comparadas entre diferentes dispositivos, apesar de terem boa confiabilidade com medições feitas na mesma máquina. [56]O OCTA ainda é uma tecnologia em evolução.
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== Tratamento ==
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Atualmente não há terapias aprovadas pela FDA ou pela ANVISA para IMD, mas há uma série de estudos exploratórios em andamento. A oxigenoterapia sistêmica de alta dose foi testada como uma possível terapia. O esquema de tratamento para o primeiro mês consiste em oxigênio a 100% a 10L/min por máscara facial, começando em 1 hora duas vezes ao dia, com redução gradual mensal. [77] Melhora significativa em termos de melhor visão corrigida, área ZAF e espessura central da retina foi observada na coorte de oxigênio, em comparação com a deterioração no grupo controle e enalapril.  [79] [80] O estudo HORNBILL (NCT04424290) é um RCT que está investigando o BI 764524, um composto injetado intraocularmente, como um possível tratamento para DMI. [77 - 81] O estudo está atualmente em processo de inscrição.
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== Edema Macular Diabético com Isquemia Macular Diabética – Controvérsias e Resposta à Terapia ==
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A terapia anti-VEGF para EMD não é uma contra-indicação no cenário de IMD. Em teoria, pode haver um risco em usar anti-VEGF em um olho com IMD e DME concomitantes, pois pode piorar ainda mais a não perfusão. [82]  No entanto, evidências do mundo real sugerem que o IMD pode permanecer estável apesar do uso recorrente de medicação anti-VEGF, e a diminuição de longo prazo na densidade do leito capilar é provavelmente atribuída à história natural do curso da doença. [83] [84] [85]  Apesar disso, deve-se ter cuidado extra com os pacientes com os níveis mais graves de isquemia, ou com expectativa de terapia frequente de longo prazo, pois os dados disponíveis analisam apenas períodos de tempo relativamente curtos. Avaliação com de OCT, OCTA e/ou AF devem ser recomendados para esses pacientes para avaliar o nível de não perfusão, além de observar a melhora estrutural com EMD no OCT. Por outro lado, não há estudos controlados e randomizados em larga escala mostrando como a terapia anti-VEGF melhora o IMD ou promove a revascularização. Porém, em contexto suspeito é recomendável realizar a avaliação e em casos de refratariedade ao tratamento com anti-VEGF suspender o tratamento pode ser aconselhável.''
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== Monitoramento ==
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O monitoramento do status da perfusão macular, especialmente entre os olhos que devem receber injeções frequentes de anti-VEGF com IMD basal grave, pode ser feito por AF ou OCTA. A etiologia da perda significativa da visão que ocorre durante o tratamento deve levar em consideração o IMD, juntamente com causas mais aparentes, como edema macular, hemorragia vítrea e catarata .
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== Avaliação do Edema Macular Isquêmico e Edema Macular Diabético no SUS ==
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Devemos ressaltar mais uma vez a improtância de se realizar exame que avalie a circulação macular e aspecto da ZAF ANTES de se iniciar o Tratamento Medicamentoso da Retina. O foco da análise deve ser principalmnete a extensão da ZAF, que normalmente de encontra abaixo de 500 micra de diâmetro (1/3 de diâmetro de disco aproximadamente), tem bordos regulares e formato arredondado.
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Sobretudo em casos já sumetidos à panfotocoagulação de retina (PFC) previamente. Notadamente, deve-se reavaliar a circulação macular em casos de pouca, ausência ou dubiedade na resposta ao tratamento intravítreo com anti-VEGF. Bem como em casos com piora mediante início das aplicações.
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Porisso, no monitoramento de tratamentos se faz fundamental a avaliação seriada com no mínimo OCT e acuidade visual (no mínimo a cada ciclo de 3 aplicações seriadas).
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Procedimento: 02.11.06.017-8 - RETINOGRAFIA COLORIDA BINOCULAR
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Valores
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Serviço Ambulatorial: R$ 24,68 Serviço Hospitalar: R$ 0,00
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Total Ambulatorial: R$ 24,68 Serviço Profissional: R$ 0,00
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Total Hospitalar: R$ 0,00
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Descrição
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REGISTRO FOTOGRÁFICO COLORIDO DA RETINA E/OU NERVO ÓPTICO (ANALÓGICO OU DIGITAL), BINOCULAR. NÃO PODERÁ SER COBRADO SIMULTANEAMENTE AO CÓDIGO DE RETINOGRAFIA FLUORESCENTE.
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Procedimento: 02.11.06.018-6 - RETINOGRAFIA FLUORESCENTE BINOCULAR
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Valores
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Serviço Ambulatorial: R$ 64,00 Serviço Hospitalar: R$ 0,00
  
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Figura 7: Segmentação dos plexos capilares superficiais e profundos, como visto na angiotomografia de coerência óptica. A: O plexo capilar superficial (SCP) são capilares na camada de células ganglionares (GCL), camada de fibra nervosa (NFL) e camada plexiforme interna (IPL). Eles são contornados pela área entre as linhas de segmentação vermelha e verde e são apontados pelas setas amarelas. B: En-face OCTA mostrando vasos SCP. C: O plexo capilar profundo (DCP) consiste em capilares na camada nuclear interna (INL). Eles são contornados pela área entre as linhas de segmentação vermelha e verde e são apontados pela seta azul. D:En-face OCTA mostrando vasos DCP. O plexo capilar intermediário/médio (ICP/MCP) situa-se entre o DCP e o SCP.
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Total Ambulatorial: R$ 64,00 Serviço Profissional: R$ 0,00
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A OCTA melhora potencialmente a visualização das bordas da FAZ em comparação com a FA, pois não há vazamento de corante que possa obscurecer as margens, juntamente com a capacidade de examinar a vasculatura de diferentes camadas da retina. [52] Com capturas de imagens de alta qualidade, a OCTA pode mostrar detalhes da microvasculatura e isquemia em resolução mais alta. As desvantagens da OCTA incluem suscetibilidade a artefatos, perda de visualização do vaso se baixa taxa de fluxo ou baixa qualidade de imagem e medições FAZ imprecisas de sombras de edema ou hemorragia. [51] [53]Outro desafio para seu uso clínico é que atualmente ainda não existem bancos de dados normativos estabelecidos para métricas OCTA. No entanto, estudos de pequena escala começaram a explorar bancos de dados pareados por idade e sexo sobre densidade de vasos (VD) e zona avascular foveal. Os resultados mostram que as fêmeas tinham maior VD em comparação com os machos, e o aumento da idade foi associado a um aumento da FAZ e diminuição do VD. [54] [55] OCTA e FA mostraram ter tamanho e forma comparáveis ​​da FAZ. [51] No entanto, as medições OCTA não podem ser comparadas entre diferentes dispositivos, apesar de terem boa confiabilidade com medições feitas na mesma máquina. [56]O OCTA ainda é uma tecnologia em evolução, e os desafios de interpretar os vários parâmetros e endereçar artefatos podem ser aprimorados, à medida que o desenvolvimento de novos hardwares e softwares continua. 
 
  
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Domínio Espectral e Tomografia de Coerência Óptica de Imagem de Profundidade Aprimorada
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Total Hospitalar: R$ 0,00
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Sinais de DMI podem ser aparentes na microestrutura da retina quando visualizados através do SD-OCT. Fawzi et ai. olhou para DMI como uma causa de comprometimento de fotorreceptores e alterações retinianas externas. [57] Eles identificaram a área de isquemia vista por FA, OCTA e oftalmoscopia a laser de varredura com ótica adaptativa (AOSLO) e, em seguida, mapearam a área correspondente visualizada por SDOCT. Em áreas de não perfusão, houve uma ruptura associada da membrana limitante externa, junção IS/OS, juntamente com afinamento da retina interna, fotorreceptores e ONL. [57] [58] [59] Veja a Figura 8para um exemplo ilustrativo. Em contraste, um estudo de Dmuchowska et al. mostraram que as medições SDOCT de espessura e estrutura não podiam prever o tamanho e o contorno da FAZ, com a detecção de DMI ainda dependente de FA ou OCTA. [60]
 
  
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Descrição
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REGISTRO FOTOGRÁFICO DA RETINA REALIZADO APÓS INJEÇÃO DE CONTRASTE (FLUORESCEÍNA). BILATERAL, ANALÓGICO OU DIGITAL. INCLUI IMPRESSÃO DAS IMAGENS E LAUDO.
  
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Figura 8: Olho esquerdo de paciente com isquemia macular na OCTA, com alterações associadas no SD-OCT B-scan. A: Olho esquerdo mostra FAZ ligeiramente aumentada e irregular. A irregularidade do contorno da FAZ é mais proeminente superotemporal à fóvea, mostrada pela seta amarela. B: Na imagem SD-OCT, há afinamento de RNFL, INL e ONL na retina temporal mostrado pela seta verde, correspondendo à área com DMI mais proeminente. A perda do fotorreceptor e a interrupção do IS/OS são mostradas ao longo do colchete azul.
 
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A tomografia de coerência óptica com imagem de profundidade aprimorada (EDI-OCT) permite a imagem da espessura da coroide, outro parâmetro possível a ser monitorado no DMI. A coróide é a principal camada vascular do olho, e compõe cerca de 95% do fluxo sanguíneo ocular. [61] Ele supre principalmente as camadas externas, principalmente os fotorreceptores, o epitélio pigmentar da retina (EPR) e a retina externa. A espessura da coroide pode ser um biomarcador para o fluxo sanguíneo da coroide e a oxigenação dos tecidos. Um estudo de Sheth et al. mostraram que os olhos com DMI tinham a espessura da coroide significativamente reduzida, em comparação com os olhos que não tinham DMI. [62]
 
  
  
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Outros testes auxiliares
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Procedimento: 02.11.06.028-3 - TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA
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Medições de eletrorretinogramas (ERGs) mostrando potenciais oscilatórios anormais, juntamente com tempos implícitos atrasados, podem ser sinais de isquemia e microangiopatia. [63] [64] [65] Esses estão entre os primeiros sinais de RD, com alterações sutis do ERG mesmo antes do início da retinopatia clinicamente aparente. Estudos usando ERG multifocal (mfERG) em olhos com oclusão da veia retiniana também descobriram que os tempos implícitos foram maiores entre os olhos com isquemia macular, em comparação com olhos com oclusão da veia não isquêmica. [66] [67] [68]A sensibilidade ao contraste e o teste de cores são outros testes auxiliares para DMI. O fluxo sanguíneo anormal e a gravidade da não perfusão observada na FA estão associados a defeitos de tritan e perda de sensibilidade ao contraste, e podem ocorrer mesmo antes do início da perda visual. [69] [70] [71] [72] A visão de cores anormal testada por meio do teste Farnsworth-Munsell 100 hue foi observada em 50% dos pacientes inscritos no ETDRS. [73] Demonstrou-se que a oxigenoterapia melhora parcialmente essas anormalidades na função visual, indicando que a hipóxia desempenha um papel no processo da doença. [74] [75] Ensaios clínicos futurosolhando para DR e DMI também estão começando a olhar para os resultados além da acuidade visual, FA e OCTA. Outras medidas incluem AOSLO, microperimetria , adaptometria ao escuro, acuidade visual de baixa luminância, velocidade de leitura e questionários sobre qualidade de vida autorrelatada e função visual. [76]
 
  
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Diagnóstico de Caso Clínico
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Valores
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Uma mulher de 63 anos com 35 anos de diabetes tipo 2, HbA1c de 7,5%, apresenta-se para acompanhamento. Ela tem um histórico de longo prazo de diminuição da visão em ambos os olhos, 20/80 OD, 20/50 OS. O exame oftalmológico mostra pseudofacia em ambos os olhos com meios claros. No exame de fundo de olho, pode-se observar uma “retina sem características”, com mínimas hemorragias e microaneurismas, juntamente com um reflexo foveal deficiente. Havia uma fronde neovascular crônica com alterações fibrovasculares circundantes na arcada superior, estável por vários meses. Ela teve extensa fotocoagulação panretinianaem ambos os olhos. A OCTA mostra irregularidade da borda da FAZ, juntamente com múltiplos espaços avasculares não contíguos na mácula. SD-OCT mostra afinamento significativo do subcampo central, com espessura de 204 μm, estável em relação ao exame anterior. Houve afinamento da retina, desorganização da retina externa, desorganização das camadas internas da retina (DRIL) e interrupção do IS/OS observada no SD-OCT. Veja a Figura 9 para a montagem da síntese do caso clínico.
 
  
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Serviço Ambulatorial: R$ 48,00 Serviço Hospitalar: R$ 0,00
  
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Figura 9: Exemplo clínico de paciente com isquemia macular diabética. A: Foto de fundo de “retina sem características”. B: OCT frontal mostrando espessura subfoveal central reduzida para 204, sugestiva de atrofia neurossensorial. C: OCTA presencial confirmando DMI. Seta vermelha – Contorno da FAZ levemente irregular. Setas azuis – Áreas não contíguas de não perfusão capilar macular. D: OCT B-scan ao longo da fóvea, mostrando sinais de não perfusão. Seta amarela – Disrupção retiniana externa. Seta branca – Desbaste da retina. Suporte vermelho – Interrupção da junção IS/OS e dano ao fotorreceptor.
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Total Ambulatorial: R$ 48,00 Serviço Profissional: R$ 0,00
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Diagnóstico diferencial
 
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A isquemia macular pode estar presente em muitas outras doenças da retina, notadamente oclusão de ramo ou veia central da retina/artéria, retinopatia falciforme e retinopatia de estase venosa.
 
  
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Total Hospitalar: R$ 0,00
  
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Terapia
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Descrição
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Atualmente não há terapias aprovadas pela FDA para DMI, mas há uma série de estudos exploratórios em andamento. A oxigenoterapia sistêmica de alta dose foi testada como uma possível terapia. O esquema de tratamento para o primeiro mês consiste em oxigênio a 100% a 10L/min por máscara facial, começando em 1 hora duas vezes ao dia, com redução gradual mensal. [77] Melhora significativa em termos de melhor visão corrigida, área FAZ e espessura central da retina foi observada na coorte de oxigênio, em comparação com a deterioração no grupo controle e enalapril. Mesmo apenas 1 hora de oxigênio sistêmico a 100% a 10L/min mostrou melhora imediata em termos de amplitudes de onda b do ERG e espessura central da retina, em olhos com DMI grave. [78]O oxigénio sistémico pode ajudar o DMI através de vários mecanismos, nomeadamente pelo aumento do gradiente de oxigénio entre o sangue e a retina, reduzindo a produção de VEGF, e pela vasoconstrição, que resulta em menos edema cistóide e isquemia. [79] [80] O estudo HORNBILL (NCT04424290) é um RCT que está investigando o BI 764524, um composto injetado intraocularmente, como um possível tratamento para DMI. [81] O estudo está atualmente em processo de inscrição.
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MÉTODO DE EXAME OFTALMOLÓGICO NÃO INVASIVO E DE NÃO CONTATO QUE PERMITE A REALIZAÇÃO DE CORTES TRANSVERSAIS DE RETINA (SEGMENTO POSTERIOR), PERMITINDO DETECTAR SINAIS MICROSCÓPICOS DE ALTERAÇÕES PRECOCES DA RETINA, INCLUSIVE CORIODORRETINIANAS. DEVERÁ SER REALIZADO CONFORME PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS DA DEGENERAÇÃO MACULAR RELACIONADA À IDADE (DMRI) E DA RETINOPATIA DIABÉTICA, DO MINISTÉRIO DA SAÚDE. PROCEDIMENTO BINOCULAR.
  
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Edema Macular Diabético com Isquemia Macular Diabética – Controvérsias e Resposta à Terapia
 
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A terapia anti-VEGF para EMD não é uma contra-indicação no cenário de DMI. Em teoria, pode haver um risco em usar anti-VEGF em um olho com DMI e DME concomitantes, pois pode piorar ainda mais a não perfusão. [82]  No entanto, evidências do mundo real sugerem que o IMS pode permanecer estável apesar do uso recorrente de medicação anti-VEGF, e a diminuição de longo prazo na densidade do leito capilar é provavelmente atribuída à história natural do curso da doença. [83] [84] [85]Apesar disso, deve-se ter cuidado extra com os pacientes com os níveis mais graves de isquemia, ou com expectativa de terapia frequente de longo prazo, pois os dados disponíveis analisam apenas períodos de tempo relativamente curtos. Estudos auxiliares de OCTA ou FA podem ser recomendados para esses pacientes para avaliar o nível de não perfusão, além de observar a melhora estrutural com DME em SDOCT. Por outro lado, não há estudos de controle randomizados em larga escala mostrando como a terapia anti-VEGF melhora o DMI ou promove a revascularização.
 
  
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A métrica OCTA de perfusão macular pode ser usada como marcador clínico para prever a resposta do EMD ao tratamento anti-VEGF. Um estudo de Lee et al. classificaram os olhos com EMD em respondedores e não respondedores, dependendo se eles tiveram uma redução de mais de 50μm na espessura central da retina após três injeções mensais consecutivas de VEGF. [86] Os não respondedores apresentaram significativamente mais microaneurismas e uma área FAZ maior no plexo capilar profundo (p<0,001) em comparação aos respondedores. As camadas vasculares mais profundas podem atuar como uma via de saída na remoção do excesso de fluido intra-retiniano, com o comprometimento dessas estruturas levando a um maior acúmulo cistóide. [87]Além dos resultados anatômicos, Chung et al. analisaram os resultados visuais de 3 meses após pelo menos 1 injeção de anti-VEGF, em comparação entre uma coorte isquêmica e não isquêmica. [88] Em olhos isquêmicos, a AV média diminuiu significativamente de ~20/63 para ~20/80, enquanto no grupo não isquêmico a AV média melhorou de ~20/100 para ~20/80. Além disso, significativamente mais olhos no grupo isquêmico experimentaram ≥1 ou ≥3 linhas ETDRS de perda visual. Esses resultados sugerem como considerar as métricas OCTA pode ajudar a prever a resposta à terapia anti-VEGF, juntamente com o prognóstico visual, entre olhos com DMI e DME.
 
  
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Monitoramento
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Infelizmente, o OCTA não está contemplado na Tabela SIGTAP.
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O monitoramento do status da perfusão macular, especialmente entre os olhos que devem receber injeções frequentes de anti-VEGF com DMI grave basal, pode ser feito por FA ou OCTA. A etiologia da perda significativa da visão que ocorre durante o tratamento deve levar em consideração o DMI, juntamente com causas mais aparentes, como edema macular, hemorragia vítrea e catarata .
 
  
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== Referências ==
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Referências
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  Michaelides M, Kaines A, Hamilton RD, et al. Um estudo prospectivo randomizado de bevacizumabe intravítreo ou terapia a laser no tratamento do edema macular diabético (estudo BOLT): dados de 12 meses: relatório 2. Oftalmologia. 2010;117(6):1078-1086. e1072.
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Edição atual tal como às 13h00min de 28 de junho de 2023

Edema Macular Isquêmico ou Isquemia Macular Diabética (EMI ou IMD)[editar]

Entidade de Doença[editar]

A Isquemia Macular Diabética (IMD) é mais estreitamente reconhecida pelos seguintes códigos de acordo com a nomenclatura da Classificação Internacional de Doenças (CID):

CID-9

362.84: Isquemia Retiniana CID-10

H35.82: Isquemia Retiniana


Definição de doença[editar]

A mácula humana é definida como uma área pigmentada de forma oval perto do centro da retina, com um diâmetro de cerca de 5,5 mm. IMD é a presença de oclusão, atrofia e/ou perda dos capilares retinianos na mácula, com estreitamento ou obliteração das arteríolas pré-capilares, em pacientes com diabetes mellitus. [1] [2] Pode estar associado a uma zona avascular foveal aumentada e/ou irregular (ZAF) ou aumento de espaços avasculares não contíguos na mácula, mais claramente demonstrado por testes auxiliares com angiografia de fluoresceína (AF) ou óptica angiografia por tomografia de coerência (OCTA).


Fisiopatologia e Histologia[editar]

A perda de pericitos e o dano das células endoteliais são alguns dos primeiros sinais de alterações vasculares na RD (retinopatia diabética). [5-13] A atrofia gradual da vasculatura capilar na mácula cria espaços intercapilares maiores, resultando em hipóxia de longo prazo e posterior obliteração vascular, levando eventualmente a danos aos fotorreceptores, se graves. Edema macular concomitante pode estar presente, pois o leito capilar atrófico pode vazar fluido para a retina, geralmente acumulando-se nas camadas nuclear interna (CNI) ou plexiforme externa (CPE).[14-19]

Prevalência[editar]

IMD não foi identificada em grandes estudos populacionais de RD, provavelmente devido à necessidade de exmaes complentares (AF e, OCT e OCTA) para confirmar o diagnóstico. Os dados de prevalência são escassos, mas há estudos limitados que podem estimar a prevalência de IMD.


Em um estudo retrospectivo de Sim et al. de 488 pacientes com DM tipo 2 com AFs disponíveis, usando as definições fotográficas padrão do Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) de IMD, a incidência foi de 39,7% nenhuma, 18,4% questionável, 25,2% leve, 11% moderada e 5,6% grave . [20] EMD (Edema Macular Diabético) concomitantee IMD é comum, com evidência de alguma IMD encontrado em 29,4% dos casos com edema macular clinicamente significativo (EMCS), e entre esses olhos, 19,4% foram encontrados com IMD na categoria moderada a grave. Em termos de gravidade da RD, os olhos com doença mais grave apresentaram IMD na maioria dos casos, com RD proliferativa (RPDP) com 77,2% com IMD e retinopatia diabética não proliferativa grave (RPDNPG) com 59,7% com IMD. Entre os olhos com menos RD e sem RD, 46% ainda apresentavam alguma forma de IMD, mas a maioria apresentava apenas IMD leve ou questionável, o que pode representar apenas variantes de ZAF normal. Independentemente da prevalência atual da população de IMD, atualmente continua sendo uma importante causa de perda de visão.

Fatores de risco[editar]

Não há estudos populacionais que analisem especificamente os fatores de risco para o desenvolvimento de IMD, mas espera-se que reflitam os fatores de risco para RD. Estudos em larga escala sobre fatores de risco de RD mostraram consistentemente a associação de idade, etnia, duração do diabetes, hemoglobina glicosilada (HbA1c), pressão arterial e controle lipídico com o desenvolvimento e progressão da retinopatia. [21] [22] [23] [24] Estudos menores mostraram uma associação da presença de IMD com EMD e aumento da gravidade da RD. [20] [25]


História Natural[editar]

Pacientes com RD podem apresentar vários padrões de não perfusão com diferentes taxas de progressão. Em um estudo usando angiografia fluoresceínica de campo amplo de 152 olhos, Takashi et al. descreveram quatro tipos de não perfusão capilar na RD de acordo com a localização predominante da isquemia. [16] Estes foram periféricos (2,6%), periféricos médios (61,2%), centrais (26,3%) e generalizados (9,9%). A taxa de aumento da isquemia foi mais rápida no tipo periférico, tipo periférico médio, tipo central e, em seguida, tipo generalizado em ordem crescente, e foi positivamente correlacionada com a gravidade da RD.

A perda capilar pode se desenvolver na mácula mesmo antes do início de hemorragias e/ou microaneurismas (H/Mas) clinicamente observáveis. [2] A ZAF e a área intercapilar perifoveal geralmente aumentam de tamanho à medida que a gravidade da RD progride; no entanto, pode haver grandes quantidades de variabilidade entre os olhos individualmente. [26] Estima-se que o aumento da ZAF seja de 5 a 10% ao ano da área basal em olhos com IMD conhecido, e níveis mais graves de IMD estão associados a uma progressão mais rápida. [27] A isquemia pode permanecer estável ou progredir a longo prazo, e geralmente não se espera uma melhora espontânea. O relatório número 19 do Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) publicou que, durante um acompanhamento de 5 anos, não houve progressão significativa na gravidade do IMD com base nas fotos padrão do ETDRS DMI. [28]

Os estudos OCTA que analisaram os resultados de 1 ano mostraram que a extensão da não perfusão inicial foi associada à progressão da RD (OR = 8,73, p = 0,04), enquanto a não perfusão inicial nas camadas mais profundas foi associada ao tratamento eventual (OR = 3,39 , p=0,002). [29] Outros estudos de 1 ano mostraram que a diminuição da densidade basal de vasos (VD) nas camadas superficiais apresentou maior risco de desenvolver EMD , enquanto anormalidades nas camadas mais profundas apresentaram maior risco de progressão da RD. [30]

Diagnóstico[editar]

História[editar]

Suspeita-se tipicamente de MD em pacientes com RD avançada que apresentam visão ruim apesar de não ter edema macular central envolvido (EMD). Uma longa história de RPDP quiescente com pan-fotocoagulação de retina (PFC), afinamento da retina, juntamente com perda de visão estável ou progressiva é típica, no entanto, pode estar presente em qualquer nível de gravidade da RD.


Exame físico[editar]

Não há achados de exame físico específicos que identifiquem isquemia macular, e testes auxiliares são necessários para o diagnóstico. Pode estar presente em qualquer gravidade da RD, mas é mais comumente encontrado em estágios avançados. Autores anteriores descreveram uma constelação de achados de fundo de olho denominados “retina sem características” que podem aumentar a suspeita de IMD, mas nem sempre é esse o caso, pois a isquemia pode ocorrer em qualquer nível de gravidade da RD. [31]


Visão e IMD[editar]

A maioria dos estudos mostra uma associação baixa a moderada de diminuição da visão com o aumento da gravidade do IMD, mas a associação é mais forte em níveis mais graves de isquemia. [1] [20] [27] [29] [33] [34] [35] [ 36] [37] [38] [ 39] [40] [41] [42] [ 43] Em um estudo de Sim et al., o IMD foi associado apenas à visão reduzida entre os olhos com graus ETDRS-IMD moderados a graves. [20]Além disso, a isquemia papilomacular foi independentemente associada à perda significativa da visão, enfatizando que é importante considerar a localização da isquemia, além da gravidade geral da não perfusão e da anormalidade do contorno da ZAF. O relatório número 19 do ETDRS também apresentou achados semelhantes, com apenas o grupo com isquemia grave apresentando diminuição da visão, embora o número de olhos com IMD grave tenha sido baixo. [28] - [37]


Os resultados da OCTA são mais variáveis, pois certas medidas podem ser destacadas em um estudo e não em outros. [36] [38] [39] [40] [43] [44] A maioria dos estudos mostra que anormalidades no plexo capilar superficial (PCS) e no plexo capilar profundo (PCP) estão associadas à diminuição da visão, embora danos no possam ter um efeito mais forte. [36] Além da AV, a microperimetria também foi um desfecho usado para avaliar o déficit funcional em estudos OCTA da IMD, com reduções significativas na sensibilidade retiniana associadas a anormalidades na densidade dos vasos (VD) em coortes prospectivas. [40] [44]Esses achados na OCTA são consistentes com estudos experimentais que mostram que, no cenário de hipóxia, a microvasculatura retiniana pode estar contribuindo mais para as demandas de oxigênio e nutrientes da retina externa. [45] [46]


O ônus real da perda de visão por IMD é provavelmente subestimado, devido a uma série de outras condições mais facilmente aparentes em olhos com RD grave. Estes incluem hemorragia vítrea concomitante , descolamento de retina e EMD , que se torna o foco de preocupação, pois são facilmente reconhecidos e têm tratamentos eficazes disponíveis. No entanto, o IMD continua sendo uma importante causa de deficiência visual e deve ser reconhecido em pacientes com história e achados clínicos típicos.

Angiografia Fluoresceínica (AF)[editar]

A angiografia de fluoresceína tem sido considerada o padrão-ouro para o diagnóstico de DMI, embora agora o papel da OCTA esteja evoluindo. FA permanece amplamente utilizada hoje na avaliação de RD, e foi a primeira técnica para descrever o ZAF in vivo. [47] Os achados de AF no IMD incluem uma ZAF aumentada, mostrada como uma grande mancha hipofluorescente na mácula. A área é cercada por alterações angiográficas vasculares, que incluem dilatação capilar e separação variável dos espaços intercapilares, mostrando atrofia capilar e não perfusão. [48] ​​Na prática clínica, um diâmetro de ZAF superior a 0,5 mm é suspeito de IMD, pois normalmente espera-se que seja em torno de 0,5 mm - 0,6 mm, que corresponde ao círculo interno tracejado da grade (raio de 300 μm). [48] ​​A área da ZAF também é uma métrica importante devido às bordas irregulares características observadas em olhos com IMD, onde o diâmetro da ZAF não pode ser interpretado com precisão.


O relatório ETDRS número 11 foi um ensaio histórico que classificou os olhos com IMD em fotografias de referência. [48] ​​Os olhos foram classificados de acordo com o tamanho da ZAF, dilatação capilar, anormalidades arteriolares e perda capilar. As anormalidades arteriolares incluíram borramento do contorno arteriolar, estreitamento ao longo do trajeto arteriolar, alargamento e/ou coloração da parede arterial e redução ou estreitamento dos ramos laterais perpendiculares. A Tabela 1 descreve o esquema de classificação para perda capilar, tamanho da ZAF e contorno da ZAF.

As desvantagens da AF incluem ser um teste invasivo que requer punção venosa e injeção intravascular de corante de fluoresceína, que apresenta risco de complicações médicas para os pacientes. [50] Também é um procedimento relativamente demorado com várias etapas que incluem preparação, injeção de corante, fotografia e monitoramento pós-injeção com duração de 20 minutos ou mais.


Angiografia por Tomografia de Coerência Óptica (OCTA)[editar]

Comparado ao FA, o OCTA fornece uma técnica rápida, de alta resolução e não invasiva que cria uma imagem tridimensional da retina e da coróide, juntamente com medidas quantitativas para vários parâmetros. [51] A imagem capturada da OCTA é uma reconstrução dos vasos sanguíneos, eritrócitos e da rede capilar, que pode destacar as bordas da FAZ.

A OCTA melhora potencialmente a visualização das bordas da ZAF em comparação com a FA, pois não há vazamento de corante que possa obscurecer as margens, juntamente com a capacidade de examinar a vasculatura de diferentes camadas da retina. [52] Com capturas de imagens de alta qualidade, a OCTA pode mostrar detalhes da microvasculatura e isquemia em resolução mais alta. As desvantagens da OCTA incluem suscetibilidade a artefatos, perda de visualização do vaso se baixa taxa de fluxo ou baixa qualidade de imagem e medições FAZ imprecisas de sombras de edema ou hemorragia. [51] [53]Outro desafio para seu uso clínico é que atualmente ainda não existirem bancos de dados normativos estabelecidos para métricas do OCTA. No entanto, estudos de pequena escala começaram a explorar bancos de dados pareados por idade e sexo sobre densidade de vasos (VD) e zona avascular foveal. OCTA e FA mostraram ter tamanho e forma comparáveis ​​da FAZ. [51] No entanto, as medições OCTA não podem ser comparadas entre diferentes dispositivos, apesar de terem boa confiabilidade com medições feitas na mesma máquina. [56]O OCTA ainda é uma tecnologia em evolução.


Tratamento[editar]

Atualmente não há terapias aprovadas pela FDA ou pela ANVISA para IMD, mas há uma série de estudos exploratórios em andamento. A oxigenoterapia sistêmica de alta dose foi testada como uma possível terapia. O esquema de tratamento para o primeiro mês consiste em oxigênio a 100% a 10L/min por máscara facial, começando em 1 hora duas vezes ao dia, com redução gradual mensal. [77] Melhora significativa em termos de melhor visão corrigida, área ZAF e espessura central da retina foi observada na coorte de oxigênio, em comparação com a deterioração no grupo controle e enalapril. [79] [80] O estudo HORNBILL (NCT04424290) é um RCT que está investigando o BI 764524, um composto injetado intraocularmente, como um possível tratamento para DMI. [77 - 81] O estudo está atualmente em processo de inscrição.


Edema Macular Diabético com Isquemia Macular Diabética – Controvérsias e Resposta à Terapia[editar]

A terapia anti-VEGF para EMD não é uma contra-indicação no cenário de IMD. Em teoria, pode haver um risco em usar anti-VEGF em um olho com IMD e DME concomitantes, pois pode piorar ainda mais a não perfusão. [82] No entanto, evidências do mundo real sugerem que o IMD pode permanecer estável apesar do uso recorrente de medicação anti-VEGF, e a diminuição de longo prazo na densidade do leito capilar é provavelmente atribuída à história natural do curso da doença. [83] [84] [85] Apesar disso, deve-se ter cuidado extra com os pacientes com os níveis mais graves de isquemia, ou com expectativa de terapia frequente de longo prazo, pois os dados disponíveis analisam apenas períodos de tempo relativamente curtos. Avaliação com de OCT, OCTA e/ou AF devem ser recomendados para esses pacientes para avaliar o nível de não perfusão, além de observar a melhora estrutural com EMD no OCT. Por outro lado, não há estudos controlados e randomizados em larga escala mostrando como a terapia anti-VEGF melhora o IMD ou promove a revascularização. Porém, em contexto suspeito é recomendável realizar a avaliação e em casos de refratariedade ao tratamento com anti-VEGF suspender o tratamento pode ser aconselhável.

Monitoramento[editar]

O monitoramento do status da perfusão macular, especialmente entre os olhos que devem receber injeções frequentes de anti-VEGF com IMD basal grave, pode ser feito por AF ou OCTA. A etiologia da perda significativa da visão que ocorre durante o tratamento deve levar em consideração o IMD, juntamente com causas mais aparentes, como edema macular, hemorragia vítrea e catarata .


Avaliação do Edema Macular Isquêmico e Edema Macular Diabético no SUS[editar]

Devemos ressaltar mais uma vez a improtância de se realizar exame que avalie a circulação macular e aspecto da ZAF ANTES de se iniciar o Tratamento Medicamentoso da Retina. O foco da análise deve ser principalmnete a extensão da ZAF, que normalmente de encontra abaixo de 500 micra de diâmetro (1/3 de diâmetro de disco aproximadamente), tem bordos regulares e formato arredondado.


Sobretudo em casos já sumetidos à panfotocoagulação de retina (PFC) previamente. Notadamente, deve-se reavaliar a circulação macular em casos de pouca, ausência ou dubiedade na resposta ao tratamento intravítreo com anti-VEGF. Bem como em casos com piora mediante início das aplicações.


Porisso, no monitoramento de tratamentos se faz fundamental a avaliação seriada com no mínimo OCT e acuidade visual (no mínimo a cada ciclo de 3 aplicações seriadas).


Procedimento: 02.11.06.017-8 - RETINOGRAFIA COLORIDA BINOCULAR

Valores

Serviço Ambulatorial: R$ 24,68 Serviço Hospitalar: R$ 0,00

Total Ambulatorial: R$ 24,68 Serviço Profissional: R$ 0,00

Total Hospitalar: R$ 0,00


Descrição REGISTRO FOTOGRÁFICO COLORIDO DA RETINA E/OU NERVO ÓPTICO (ANALÓGICO OU DIGITAL), BINOCULAR. NÃO PODERÁ SER COBRADO SIMULTANEAMENTE AO CÓDIGO DE RETINOGRAFIA FLUORESCENTE.


Procedimento: 02.11.06.018-6 - RETINOGRAFIA FLUORESCENTE BINOCULAR

Valores

Serviço Ambulatorial: R$ 64,00 Serviço Hospitalar: R$ 0,00

Total Ambulatorial: R$ 64,00 Serviço Profissional: R$ 0,00

Total Hospitalar: R$ 0,00

Descrição REGISTRO FOTOGRÁFICO DA RETINA REALIZADO APÓS INJEÇÃO DE CONTRASTE (FLUORESCEÍNA). BILATERAL, ANALÓGICO OU DIGITAL. INCLUI IMPRESSÃO DAS IMAGENS E LAUDO.


Procedimento: 02.11.06.028-3 - TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA

Valores

Serviço Ambulatorial: R$ 48,00 Serviço Hospitalar: R$ 0,00

Total Ambulatorial: R$ 48,00 Serviço Profissional: R$ 0,00

Total Hospitalar: R$ 0,00

Descrição MÉTODO DE EXAME OFTALMOLÓGICO NÃO INVASIVO E DE NÃO CONTATO QUE PERMITE A REALIZAÇÃO DE CORTES TRANSVERSAIS DE RETINA (SEGMENTO POSTERIOR), PERMITINDO DETECTAR SINAIS MICROSCÓPICOS DE ALTERAÇÕES PRECOCES DA RETINA, INCLUSIVE CORIODORRETINIANAS. DEVERÁ SER REALIZADO CONFORME PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS DA DEGENERAÇÃO MACULAR RELACIONADA À IDADE (DMRI) E DA RETINOPATIA DIABÉTICA, DO MINISTÉRIO DA SAÚDE. PROCEDIMENTO BINOCULAR.


Infelizmente, o OCTA não está contemplado na Tabela SIGTAP.

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