Mudanças entre as edições de "Oxigenoterapia Hiperbárica"

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A '''oxigenoterapia hiperbárica''' (OHB) consiste na administração de oxigênio puro (O2 a 100%), por via respiratória, a um indivíduo colocado em uma câmara hiperbárica, na qual são aplicadas pressões superiores à pressão atmosférica padrão, que é de 1 bar ou 1 atmosfera absoluta – ATA. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária ([http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/home ANVISA]) define câmara hiperbárica como um equipamento estanque e de paredes rígidas resistente a uma pressão interna maior que 1,4 ATA, que encerra totalmente um ou mais seres humanos dentro de seus limites. Uma sessão de OHB dura de 60 a 120 min. e compreende uma etapa de compressão lenta de 15 min., seguida por três ciclos de 30 min., no qual o paciente respira O2 a 100% à pressão terapêutica de 2,2 a 2,8 ATA, alternados com intervalos de 5 min. em que o paciente respira ar natural e, finalmente, por uma etapa de descompressão lenta de 15 min.
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== CONCEITO ==
  
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== Uma terapia polêmica ==
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A oxigenoterapia hiperbárica (OH) é um procedimento médico, não mais experimental, que se caracteriza pela inalação de oxigênio puro em ambiente com pressão maior que a atmosférica (2,5 a 3,0 atm). Regularizado pela Resolução CFM no. 1457/95, é realizado em câmaras hiperbáricas que podem abrigar um (câmaras monopaciente) ou vários pacientes por sessão (multipaciente). Essas câmaras são equipamentos estanques (impermeáveis à passagem de gases) e de paredes rígidas, resistentes a uma pressão interna maior que 1,4 atmosferas. O meio gasoso no interior da câmara fica isolado do ambiente externo e, por meio de um sistema de pressurização, pode ser modificado em termos de sua composição, temperatura, umidade e pressão. <ref>[http://conitec.gov.br/images/Relatorios/2018/Relatorio_Oxigenoterapia_Hiperbarica_PeDiabetico.pdf Relatório de Recomendação n° 292 Oxigenoterapia hiperbárica - CONITEC]. Acesso 01/11/2018</ref>
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O uso de oxigênio comprimido, sob alta pressão não é terapia nova, não é em uma nova descoberta médica, não se constitui em nova tecnologia clamando incorporação ao sistema de saúde. É uma prática bastante conhecida, há meio século. Inclusive é bastante conhecida pela sua pouca utilidade e pouca efetividade na melhora dos pacientes com ela tratados.<br>
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A OHB foi introduzida como terapia adjuvante ao tratamento de úlceras crônicas, incluindo as úlceras dos pés em diabéticos, há cerca de 40 anos. Como modalidade terapêutica foi amplamente disponibilizada em clínicas privadas dos EUA. Seu uso é pouco difundido na Europa, Austrália e Nova Zelândia. Contudo, em todos os países, sua aplicação como terapia de rotina ainda sempre foi bastante controversa.<br>
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A câmara hiperbárica consiste em um equipamento médico fechado, resistente à pressão, geralmente de formato cilíndrico e construído de aço ou acrílico e que pode ser pressurizado com ar comprimido ou oxigênio puro. O oxigênio é administrado através de máscaras e capacetes de plástico apropriados para esta finalidade. Existe ainda a possibilidade, em se tratando de câmaras monopacientes, de o paciente respirar o oxigênio diretamente da atmosfera da câmara, quando esta é pressurizada com este gás. Podem ser de grande porte, acomodando vários pacientes simultaneamente. <ref>[https://sbmh.com.br/medicina-hiperbarica/o-que-e/ Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica. Acesso 06/12/2022</ref>
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No Brasil, a OHB é restrita a um número pequeno de centros especializados, todos em estabelecimentos privados e de fins lucrativos, exceto alguns serviços nos hospitais da Marinha, em virtude de seu uso consagrado no tratamento da doença descompressiva e da embolia gasosa em mergulhadores.<br>
 
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Nem todo serviço médico ofertado pelo comércio da saúde corresponde a necessidade e algumas das ofertas sequer são aprovadas cientificamente a ponto de serem reconhecidas como tratamentos a que alguém tenha direito.<ref> Parecer médico, Superintendência de Serviços Especializados e Regulação/SES/SC </ref>
 
  
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== A terapia de oxigênio hiperbárico em busca de doenças a tratar ==
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O procedimento provoca um espetacular aumento na quantidade de oxigênio transportado pelo sangue, na ordem de 20 vezes o volume que circula em indivíduos que estão respirando ar ao nível do mar. Nestas condições, o oxigênio produzirá uma série de efeitos de interesse terapêutico, tais como: combate infecções bacterianas e por fungos, compensa a deficiência de oxigênio decorrente de entupimentos de vasos sanguíneos ou destruição dos mesmos, como acontece em casos de esmagamentos e amputações de braços e pernas, normalizando a cicatrização de feridas crônicas e agudas; neutraliza substâncias tóxicas e toxinas, potencializa a ação de alguns antibióticos, tornando-os mais eficientes no combate às infecções e ativa células relacionadas com a cicatrização de feridas complexas. <ref>[https://sbmh.com.br/medicina-hiperbarica/o-que-e/ Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica. Acesso 06/12/2022</ref>
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Este tipo de terapia foi criado para doenças de mergulhadores, que tiveram problemas na oxigenação do organismo por ficarem um tempo exagerado no fundo do mar. Aventou-se que ela poderia ajudar também na cicatrização de feridas infectadas por alguns tipos de bactérias que se escondem no meio dos tecidos do corpo, onde há pouco oxigênio, pois são bactérias anaeróbias, às quais o oxigênio faz mal. De alguns anos para cá se criou uma moda, difundida pelos vendedores dos aparelhos, de propor a oxigenioterapia para as mais diversas condições clínicas, incutindo esperanças de tom milagroso na população: para tentar curar crianças autistas, para oxigenar o cérebro de pessoas que sofreram enfartes, para qualquer tipo de ferimento.<br>
 
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Debates foram feitos pelas associações e escolas médicas, sobre as indicações, pois a literatura científica sobre o tema é parca e há uma falta de provas científicas de que a oxigenioterapia hiperbárica seja realmente útil para as condições clínicas em que tem sido usada. Para a maioria das indicações brotadas nos últimos cinco anos, nada de provas têm sido produzidas. As revisões completas sobre esta terapia encontradas na [http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php Cochrane (Biblioteca Virtual em Saúde)] mostram o quanto os fabricantes das máquinas e os médicos têm se esforçado para encontrar uma utilidade para a oxigenoterapia. São 17 revisões sobre diferentes aplicações possíveis da oxigenoterapia, na base de dados técnicos Cochrane, a mais respeitada do mundo.<br>
 
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Buscou-se aplicá-la em um número enorme de situações, sem que a utilidade pudesse ser comprovada de forma cabal: intoxicação com monóxido de carbono, na esclerose múltipla, na proctite tardia por radiação em pacientes que fizeram radioterapia radical da pelve na recolocação de dentes perdidos, em feridas crônicas, nas lesões cerebrais traumáticas, na otitis externa maligna, na consolidação de fracturas, na pseudoartrose, na mialgia de inicio tardio, na lesão fechada de partes moles, nas queimaduras térmicas, na perda de audição neurossensorial, no tinnitus (zumbido do ouvido), na síndrome coronária aguda, nos AVC isquêmicos agudos, na lesão de tecido por radiação, em tumores, nas cefaléias e enxaquecas, no autismo infantil, nas doenças por descompressão. Outras várias tentativas de estudos para defender a técnica também não conseguiram sucesso. Já foi, inclusive, descrita como “uma terapia em busca das doenças” <ref>[http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1060623 G Gabb; E D Robin. ''Hyperbaric oxygen. A therapy in search of diseases.'' CHEST. December 1987;92(6):1074-1082]</ref> que por ela possam ser tratadas.<br>
 
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A OHB coloca-se, portando, num grupo de técnicas e procedimentos ainda não completamente testados. Por isso ela não está padronizada pelo SUS. Ora, o Sistema Único de Saúde não pode patrocinar tratamentos cujas expectativas sejam meramente mágicas, inconfirmadas ou experimentais. Em suma, o que os governos que administram grandes sistemas universalizantes de saúde, com o Brasil, o Reino Unido, a Austrália, a África do Sul e o Canadá, exigem que se distinga o real tratamento médico do mero consumo de serviços, por moda, por prazer de consumir, ou por desespero em busca de milagre.<br>
 
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Ainda, como qualquer intervenção médica, se a OHB for mal feita ou mal indicada implicará riscos, inclusive de morte, conforme explicita a Nota Técnica N° 01/2008/GQUIP/GGTPS/ANVISA, denominada [http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/c7c7bc004a70ed73b6a0f64600696f00/Nota+T%C3%A9cnica+01_2008_GQUIP+C%C3%A2maras+Hiperb%C3%A1ricas.pdf?MOD=AJPERES Riscos nos serviços de Medicina Hiperbárica]. Nem sempre, por conseguinte, realizar o tratamento é cuidar da saúde: pode ser o contrário. Esta precaução o Estado deve ter, pois ele é um guardião da saúde dos cidadãos. Deve-se também levar em conta, muitas vezes, que as discretas melhoras ocorridas poderão não ter ocorrido em função das sessões hiperbáricas realizadas, mas como resultado de outros tratamentos que porventura o paciente venha fazendo, já que a oxigenoterapia geralmente é apenas um tratamento adjuvante e não principal. Portanto, avaliar bem a causa da melhora, por raciocínio clínico, é um ponto importante.<br>
 
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O Conselho Nacional de Justiça, na Resolução no. 31, de março de 2010, demonstra sua preocupação com a descabida indicação de terapias sem confirmação científica, sobre as quais não chegam informações aos meritíssimos julgadores.<br>
 
  
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==OHB e o Conselho Federal de Medicina==
 
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Não existe uma especialidade médica de oxigenoterapia hiperbárica reconhecida pelo [http://portal.cfm.org.br/ Conselho Federal de Medicina].<br>
 
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O anúncio de especialidade pelo médico deve especificar o número de registro da especialidade e da área de atuação (RQE), sendo vedada ao médico a divulgação de especialidade ou área de atuação que não for reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina <ref> [http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2002/1634_2002.htm RESOLUÇÃO CFM nº 1634/2002] </ref>.<br>
 
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Através do [http://www.portalmedico.org.br/pareceres/CFM/2011/8_2011.htm Parecer nº 8/11], o Conselho validou o '''Protocolo de uso de oxigenoterapia hiperbárica da Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica'''. Deste, destacamos:
 
  
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# A OHB é ''reservada'' para:
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==INDICAÇÕES ==
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#* Recuperação de tecidos em sofrimento;
 
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#* Condições clínicas em que seja o único tratamento;
 
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#* Lesões graves e/ou complexas;
 
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#* Falha de resposta aos tratamentos habituais;
 
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#* Lesões com necessidade de desbridamento cirúrgico;
 
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#* Piora rápida com risco de óbito;
 
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#* Lesões em áreas nobres: face, mãos, pés, períneo, genitália, mamas
 
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#* Lesões refratárias; recidivas frequentes.
 
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# A OHB ''não é indicada'' como tratamento para:
 
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#* Lesões com resposta satisfatória ao tratamento habitual;
 
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#* Lesões que não respondem à OHB: sequelas neurológicas, necroses estabelecidas;
 
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#* Infecções que não respondem à OHB: pneumonia, infecção urinária.
 
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# ''Contraindicações'' ao uso da OHB:
 
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#* Absolutas:
 
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#** Uso de drogas – Doxorrubicin, Dissulfiram, Cis-Platinum;
 
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#** Pneumotórax não tratado;
 
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#** Gravidez.
 
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#* Relativas:
 
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#** Infecções das vias aéreas superiores;
 
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#** DPOC com retenção de CO2;
 
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#** Hipertermia;
 
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#** História de pneumotórax espontâneo;
 
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#** Cirurgia prévia em ouvido;
 
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#** Esferocitose congênita;
 
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#** Infecção viral - Fase aguda.
 
  
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Além disso, também consta no Parecer um quadro comparando o caráter da terapia (emergência, urgência, eletivo e situações especiais) de acordo com a indicação.
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A Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica indica o tratamento para feridas de difícil cicatrização (como, por exemplo, nas nádegas de pessoas acamadas por um longo período e nos pés de diabéticos); infecções graves com destruição muscular, de pele, ou gordura subcutânea; lesões de bexiga, intestinos, ossos e cérebro, causadas tardiamente por radioterapia; esmagamentos e amputações traumáticos; infecção crônica dos ossos; procedimentos de cirurgia plástica reparadora, quando se recobre uma ferida com pele ou músculos retirados de outra parte do corpo do próprio paciente, com risco de insucesso; presença de bolhas de ar na corrente sanguínea (“embolia gasosa arterial”), complicação passível de ocorrer após a realização de alguns procedimentos médicos; queimaduras extensas; coleção de pus ou ar no cérebro, causados, respectivamente, por processo infeccioso e trauma. <ref>[https://sbmh.com.br/medicina-hiperbarica/o-que-e/ Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica. Acesso 06/12/2022</ref>
  
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==Incorporação de Novas Tecnologias pelo SUS==
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O Conselho Federal de Medicina, através da Resolução CFM 1457/95, elencou as indicações formais da oxigenoterapia hiperbárica, para as seguintes condições:
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A OHB não teve diretrizes terapêuticas e protocolo clínico aprovados pelo SUS<ref> Lista disponível em: [http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=35115 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde]</ref>, para uso ao interno do sistema. Tal procedimento, portanto, do ponto de vista legal, não está coberto pelo conceito de integralidade previsto na alínea d do inciso I, art. 6o, da [http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8080.htm Lei 8.080/90], o qual foi claramente definido pela [http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2011/Lei/L12401.htm Lei 12.401, de 28 de abril de 2011]:<br>
 
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{|
 
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| style="width: 50%;"|                               
 
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| style="width: 50%;"| "Art. 19-M. A assistência terapêutica integral a que se refere a alínea d do inciso I do art. 6o consiste em:<br>
 
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I - dispensação de medicamentos e produtos de interesse para a saúde, cuja prescrição esteja em conformidade com as diretrizes terapêuticas definidas em protocolo clínico para a doença ou o agravo à saúde a ser tratado ou, na falta do protocolo, em conformidade com o disposto no art. 19-P.
 
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|}<br>
 
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O novo conjunto de leis, decretos e portarias, especialmente os emitidos em 2011 e 2012, obriga os órgãos públicos de saúde, doravante, a prestar mais atenção em tais aspectos.<br>
 
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As entidades científicas, as universidades e as associações de especialidades estão sempre abrindo, no Ministério da Saúde, processos para solicitar o reconhecimento de formas de tratar, através de projetos de protocolos, submetidos ao estudo técnico e à consulta pública.<br>
 
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O Ministério da Saúde, através de seu Departamento de Ciência e Tecnologia encomendou estudos de “[http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Resumo_Avaliacao_Feridas_Cronicas_Queimaduras.pdf Avaliação de Múltiplas Tecnologias em Feridas Crônicas e Queimaduras]”. A equipe da Dra. Helena Cramer entregou ao Ministério, em outubro de 2010, um estudo em que fazia recomendação forte de incorporação da oxigenoterapia hiperbárica no SUS para tratar “feridas em extremidades inferiores de pacientes com diabetes”. A recomendação se limitou a tais feridas. O estudo ficou condicionado a uma revisão científica, a ser entregue ao Ministério em outubro de 2020, portanto daqui a 7 anos.<br>
 
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Em 10 de dezembro de 2010 foi realizada uma Audiência Pública do Ministério da Saúde referente à “Avaliação de Múltiplas Tecnologias em Feridas Crônicas e Queimaduras”<ref>Ata ou memória da Audiência disponível em: http://200.214.130.94/rebrats/publicacoes/memoria_audiencia_publica_feridas_final.pdf </ref>, com especialistas e entidades interessadas. Algumas das conclusões:<br>
 
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* Foi manifestada a '''escassez de estudos com qualidade''' metodológica suficiente na área de feridas, inclusive Ensaios Clínicos Randomizados (ECR), resultando em '''dificuldades para definição de tecnologias padrão ouro para comparação com as novas''';
 
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* Foi manifestada a dificuldade de avaliação tendo em vista que a maioria dos estudos existentes sobre o tema considera tecnologias variadas e associadas, além das diferenças entre protocolos de tratamento;
 
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* Foi questionado se foram encontrados estudos sobre o uso local da oxigenioterapia hiperbárica, se o consenso “Undersea”, semelhante ao utilizado pelo Conselho Federal de Medicina foi considerado, e se nos estudos considerados, foram utilizadas terapias tópicas adjuvantes nos intervalos entre as sessões de terapia.
 
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Por as evidências científicas adicionais sobre oxigenoterapia hiperbárica, levadas ao Ministério da Saúde, não terem se mostrado suficientemente convincentes, seguiram valendo, para o SUS, as mesmas recomendações contidas no Informe da Agência Nacional de Saúde Suplementar<ref>[http://www.ans.gov.br/portal/upload/biblioteca/Informe_ATS_n05.pdf Agência Nacional de Saúde
 
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Suplementar.''Oxigenoterapia Hiperbárica No Tratamento De Úlceras Dos Pés Em Diabéticos (Pé Diabético)''.Ano 1(jan/2008) - Dados eletrônicos. Rio de Janeiro]</ref>, de 2008 e 2009, onde se lê:
 
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* Embora haja alguma evidência de que a OHB diminua o risco de amputação maior em pacientes com úlceras diabéticas resistentes ao tratamento convencional, há a necessidade de confirmação deste benefício em ensaios clínicos controlados randomizados (ECCR) de boa qualidade metodológica e com bom tamanho amostral;
 
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* Diante da fraca evidência atualmente disponível, a ampliação do acesso dos diabéticos ao tratamento multidisciplinar, reduzindo a incidência de úlceras dos pés e minimizando suas complicações, em especial as amputações de perna e coxa, é a estratégia mais efetiva a ser adotada.
 
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O fato é que o procedimento não foi incluído na lista ou relação oficial, pelo Ministério da Saúde, para uso no sistema público, por déficit de evidências científicas. '''Esta tecnologia, portanto, não está incorporada ao SUS'''.<br>
 
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A incorporação de tecnologia é regida com clareza pela [http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2011/Lei/L12401.htm Lei 12.401, de 28 de abril de 2011], que reza:
 
  
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== Referências ==
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1 - Embolias gasosas;
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2 - Doença descompressiva;
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3 - Embolias traumáticas pelo ar;
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4 - Envenenamento por monóxido de carbono ou inalação de fumaça;
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5 - Envenenamento por cianeto ou derivados cianídricos;
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6 - Gangrena gasosa;
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7 - Síndrome de Fournier;
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8 - Outras infecções necrotizantes de tecidos moles: celulites, fasciites e miosites;
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9 - Isquemias agudas traumáticas: lesão por esmagamento, síndrome compartimental, reimplantação de extremidades amputadas e outras;
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10 - Vasculites agudas de etiologia alérgica, medicamentosa ou por toxinas biológicas (aracnídeos, ofídios e insetos);
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11 - Queimaduras térmicas e elétricas;
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12 - Lesões refratárias: úlceras de pele, lesões pé-diabético, escaras de decúbito, úlcera por vasculites auto-imunes, deiscências de suturas;
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13 - Lesões por radiação: radiodermite, osteorradionecrose e lesões actínicas de mucosas;
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14 - Retalhos ou enxertos comprometidos ou de risco;
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15 - Osteomielites;
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16 - Anemia aguda, nos casos de impossibilidade de transfusão sangüínea.
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<ref> CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 1.457/95. Brasiília, 15 de setembro de 1995. </ref>
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Revisamos as indicações em artigos contemporâneos, não verificamos mudanças no padrão de indicação. Por exemplo, a Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS, “Sociedade Médica de Medicina Hiperbárica e Submarina, tradução livre), tem as seguintes indicações:
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01.  Embolismo gasoso;
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02.  Intoxicação por monóxido de carbono;
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03.  Mionecrose por Clostridium;
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04.  Lesões por esmagamento e outras isquemias periféricas traumáticas agudas;
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05. Doença descompressiva;
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06.  Feridas crônicas (retardo na cicatrização);
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07.  Anemia por perda sanguínea;
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08.  Abscesso intracraneal;
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09.  Infecção necrotizante de tecidos moles;
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10. Osteomielite crônica refratária;
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11. Tecidos danificados por radiações;
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12. Enxertos de pele e anexos comprometidos;
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13. Queimaduras térmicas
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<ref> Arteaga ML, Schmitz G, Arias GX. Oxigenoterapia hiperbárica. Rev Med Cos Cen. 2011;68(599):393-399. </ref>
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Vejamos que as indicações são muito semelhantes às descritas pelo Conselho Federal de Medicina, apenas incluíndo algumas infecções específicas por germes anaeróbios (mionecrose por Clostridium e abcessos intracranianos).
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Em uma revisão sistemática de 2020, a oxigenioterapia hiperbárica apresentou boa eficácia no tratamento adjuvante de feridas complexas, incluindo as lesões por doença arterial periférica, úlceras em pés diabéticos, além das feridas agudas relacionadas a trauma. <ref> Menezes E. de O., Cintra B. B., & Félix V. H. C. (2020). Utilização da oxigenoterapia hiperbárica no tratamento da doença vascular periférica: uma revisão sistemática. Revista Eletrônica Acervo Saúde, 12(11), e5282. https://doi.org/10.25248/reas.e5282.2020 </ref>
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O estudo revisou 15 artigos que abordaram a eficácia da oxigenioterapia hiperbárica como terapia adjuvante das lesões causadas por doença arterial periférica e outras feridas complexas. Considerou-se ferida crônica como uma área onde a pele não está intacta e que não cicatriza em oito semanas. Tais feridas geralmente se desenvolvem nos membros inferiores como  uma  complicação  de  diabetes,  insuficiência  venosa  ou  perfusão  arterial  inadequada. Em especial na síndrome de isquemia vascular crônica, caracterizda pela presença de doença  arterial  periférica  (DAP), dor  no  repouso,  gangrena  ou  ulceração  de  membro inferior com duração maior que 2 semanas, e ameaça de perda de membro, as feridas  complexas  podem  ser  beneficiadas  da oxigenoterapia hiperbárica. Isto porque A  síntese  de  colágeno,  a  angiogênese  e  a  epitelização,  etapas  da cicatrização, são extremamente dependentes dos níveis pressóricos de oxigênio. Em ambientes com baixas taxas de oxigênio, tanto a atividade celular quanto a humoral encontram-se prejudicadas, determinando uma incapacidade de manutenção da fisiologia da cicatrização.
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Um ponto que chamou a atenção é que os  resultados  da  oxigenoterapia hiperbárica  foram  significantes em  poucas sessões, em um tempo curto inferior ao tempo que se utiliza em outras formas de tratamento e com resultado superior, sendo, ainda, mínimo os riscos de complicações da terapia. <ref> Menezes E. de O., Cintra B. B., & Félix V. H. C. (2020). Utilização da oxigenoterapia hiperbárica no tratamento da doença vascular periférica: uma revisão sistemática. Revista Eletrônica Acervo Saúde, 12(11), e5282. https://doi.org/10.25248/reas.e5282.2020 </ref>
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Importante frisar que as poucas situações que demanda emergência na oxigenoterapia hiperbárica, restringem-se à envenenamentos (monóxido de carbono, gás cianídrico ou sufídrico), embolia gasosa e doença descompressiva, ou seja, condições nas quais a oxigenoterapia normalmente pode ser feita por inalação espontânea ou ventilação mecânica, sem necessidade de câmaras hiperbáricas.
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Situações de urgência que requerem uso da câmaras hiperbáricas são as infecções necrotizantes dos tecidos moles, tais como gangrena gasosa e síndrome de furnier, algumas vasculites agudas (tóxicas ou alérgicas), queimaduras térmicas e elétricas e isquemias teciduais por trauma, tais como síndromes compartimentais. Nestes casos, a oxigenoterapia é um tratamento adjuvante.
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A maior parte dos pedidos judiciais são demandas eletivas, nas quais a oxigenoterapia também é um tratamento adjuvante. Estes casos inclui as osteomielites, lesões refratárias diversas (úceras, pés diabéticos, escaras de decúbito, vasculites) e lesões por radiação. <ref> CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Parecer CFM nº 8/11. Brasiília, 10 de fevereiro de 2011. </ref>
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==CONTRA-INDICAÇÕES==
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Em resposta ao Processo-consulta CF no. 7.155/09, o Conselho Federal de Medicina emitiu o Parecer CFM no. 8/11, referente ao tema da oxigenoterapia hiperbárica, onde se descreve mais detalhadamente as indicações do procedimento, as classificações de gravidade e o número de sessões necessárias. <ref> CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Parecer CFM nº 8/11. Brasiília, 10 de fevereiro de 2011. </ref>
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No mesmo documento se esclareceu as contra-indicações ao procedimento:
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'''Contraindicações Absolutas:'''
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- Uso de drogas – Doxorrubicin, Dissulfiram, Cis-Platinum;
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- Pneumotórax não tratado;
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- Gravidez.
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'''Contraindicações Relativas:'''
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- Infecções das vias aéreas superiores;
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- DPOC com retenção de CO2;
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- Hipertermia;
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- História de pneumotórax espontâneo;
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- Cirurgia prévia em ouvido;
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- Esferocitose congênita;
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- Infecção viral - Fase aguda.
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==RECOMENDAÇÕES DA CONITEC==
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Na 54ª reunião ordinária da agência no dia 08 de março de 2017 o plenário considerou que havia grande incerteza a respeito da eficácia da oxigenoterapia hiperbárica como tratamento adjuvante de úlceras em indivíduos diabéticos. Os membros da CONITEC presentes na reunião do plenário do dia 06 de julho de 2017 deliberaram, após consulta pública e por maioria simples, recomendar a não incorporação da oxigenoterapia hiperbárica para o tratamento do pé diabético no SUS. Ficando aberta a possibilidade de submetimento a novo processo de avaliação pela CONITEC caso surjam fatos novos que possam alterar os resultados da análise efetuada.<ref>[http://conitec.gov.br/images/Relatorios/Portaria/2018/PortariasSCTIE_44-45_50a54_56a61.pdf Portaria SCTIE/MS n° 61, de 31 de outubro de 2018] Acesso 01/11/2018</ref>
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Até o momento, não houve novas atualizações acerca do uso deste procedimento pela Conitec.
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== CONSIDERAÇÕES FINAIS ==
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O procedimento não foi incorporado no Sistema Único de Saúde.
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Há algumas contraindicações, tais como a presença de pneumotórax, trocatomias, histórico prévios de pneumotórax espontâneo, epilepsia e susceptibilidade a convulsão, infecções de vias aéreas superiores tais como sinusopatias agudas e crônicas.
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Ainda existem poucos estudos e com proporções significavas para estabelecer o real impacto da  oxigenoterapia hiperbárica. Os estudos disponíveis indicam que o método apresenta  boa  eficácia  no  tratamento  adjuvante  de  feridas  complexas,  incluindo  as  lesões  por doença arterial periférica, úlceras em pés diabéticos e feridas agudas relacionadas a trauma. Tais agravos são mais prevalentes nos idosos, pessoas com doença  arterial periférica, diabetes mellitus,  hipertensão arterial sistêmica e a associação destas com o tabagismo, e são condições bastante prevalentes  em  nossa  população. Nunca demais lembrar que o emprego da  oxigenoterapia  hiperbárica  deve ser feito de  forma responsável  e  por profissionais qualificados. <ref> Menezes E. de O., Cintra B. B., & Félix V. H. C. (2020). Utilização da oxigenoterapia hiperbárica no tratamento da doença vascular periférica: uma revisão sistemática. Revista Eletrônica Acervo Saúde, 12(11), e5282. https://doi.org/10.25248/reas.e5282.2020 </ref>
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Edição atual tal como às 18h39min de 20 de novembro de 2023

CONCEITO[editar]

A oxigenoterapia hiperbárica (OH) é um procedimento médico, não mais experimental, que se caracteriza pela inalação de oxigênio puro em ambiente com pressão maior que a atmosférica (2,5 a 3,0 atm). Regularizado pela Resolução CFM no. 1457/95, é realizado em câmaras hiperbáricas que podem abrigar um (câmaras monopaciente) ou vários pacientes por sessão (multipaciente). Essas câmaras são equipamentos estanques (impermeáveis à passagem de gases) e de paredes rígidas, resistentes a uma pressão interna maior que 1,4 atmosferas. O meio gasoso no interior da câmara fica isolado do ambiente externo e, por meio de um sistema de pressurização, pode ser modificado em termos de sua composição, temperatura, umidade e pressão. <ref>Relatório de Recomendação n° 292 Oxigenoterapia hiperbárica - CONITEC. Acesso 01/11/2018</ref>

A câmara hiperbárica consiste em um equipamento médico fechado, resistente à pressão, geralmente de formato cilíndrico e construído de aço ou acrílico e que pode ser pressurizado com ar comprimido ou oxigênio puro. O oxigênio é administrado através de máscaras e capacetes de plástico apropriados para esta finalidade. Existe ainda a possibilidade, em se tratando de câmaras monopacientes, de o paciente respirar o oxigênio diretamente da atmosfera da câmara, quando esta é pressurizada com este gás. Podem ser de grande porte, acomodando vários pacientes simultaneamente. <ref>[https://sbmh.com.br/medicina-hiperbarica/o-que-e/ Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica. Acesso 06/12/2022</ref>

O procedimento provoca um espetacular aumento na quantidade de oxigênio transportado pelo sangue, na ordem de 20 vezes o volume que circula em indivíduos que estão respirando ar ao nível do mar. Nestas condições, o oxigênio produzirá uma série de efeitos de interesse terapêutico, tais como: combate infecções bacterianas e por fungos, compensa a deficiência de oxigênio decorrente de entupimentos de vasos sanguíneos ou destruição dos mesmos, como acontece em casos de esmagamentos e amputações de braços e pernas, normalizando a cicatrização de feridas crônicas e agudas; neutraliza substâncias tóxicas e toxinas, potencializa a ação de alguns antibióticos, tornando-os mais eficientes no combate às infecções e ativa células relacionadas com a cicatrização de feridas complexas. <ref>[https://sbmh.com.br/medicina-hiperbarica/o-que-e/ Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica. Acesso 06/12/2022</ref>


INDICAÇÕES[editar]

A Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica indica o tratamento para feridas de difícil cicatrização (como, por exemplo, nas nádegas de pessoas acamadas por um longo período e nos pés de diabéticos); infecções graves com destruição muscular, de pele, ou gordura subcutânea; lesões de bexiga, intestinos, ossos e cérebro, causadas tardiamente por radioterapia; esmagamentos e amputações traumáticos; infecção crônica dos ossos; procedimentos de cirurgia plástica reparadora, quando se recobre uma ferida com pele ou músculos retirados de outra parte do corpo do próprio paciente, com risco de insucesso; presença de bolhas de ar na corrente sanguínea (“embolia gasosa arterial”), complicação passível de ocorrer após a realização de alguns procedimentos médicos; queimaduras extensas; coleção de pus ou ar no cérebro, causados, respectivamente, por processo infeccioso e trauma. <ref>[https://sbmh.com.br/medicina-hiperbarica/o-que-e/ Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica. Acesso 06/12/2022</ref>

O Conselho Federal de Medicina, através da Resolução CFM 1457/95, elencou as indicações formais da oxigenoterapia hiperbárica, para as seguintes condições:

1 - Embolias gasosas;

2 - Doença descompressiva;

3 - Embolias traumáticas pelo ar;

4 - Envenenamento por monóxido de carbono ou inalação de fumaça;

5 - Envenenamento por cianeto ou derivados cianídricos;

6 - Gangrena gasosa;

7 - Síndrome de Fournier;

8 - Outras infecções necrotizantes de tecidos moles: celulites, fasciites e miosites;

9 - Isquemias agudas traumáticas: lesão por esmagamento, síndrome compartimental, reimplantação de extremidades amputadas e outras;

10 - Vasculites agudas de etiologia alérgica, medicamentosa ou por toxinas biológicas (aracnídeos, ofídios e insetos);

11 - Queimaduras térmicas e elétricas;

12 - Lesões refratárias: úlceras de pele, lesões pé-diabético, escaras de decúbito, úlcera por vasculites auto-imunes, deiscências de suturas;

13 - Lesões por radiação: radiodermite, osteorradionecrose e lesões actínicas de mucosas;

14 - Retalhos ou enxertos comprometidos ou de risco;

15 - Osteomielites;

16 - Anemia aguda, nos casos de impossibilidade de transfusão sangüínea. <ref> CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 1.457/95. Brasiília, 15 de setembro de 1995. </ref>


Revisamos as indicações em artigos contemporâneos, não verificamos mudanças no padrão de indicação. Por exemplo, a Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS, “Sociedade Médica de Medicina Hiperbárica e Submarina, tradução livre), tem as seguintes indicações:

01. Embolismo gasoso;

02. Intoxicação por monóxido de carbono;

03. Mionecrose por Clostridium;

04. Lesões por esmagamento e outras isquemias periféricas traumáticas agudas;

05. Doença descompressiva;

06. Feridas crônicas (retardo na cicatrização);

07. Anemia por perda sanguínea;

08. Abscesso intracraneal;

09. Infecção necrotizante de tecidos moles;

10. Osteomielite crônica refratária;

11. Tecidos danificados por radiações;

12. Enxertos de pele e anexos comprometidos;

13. Queimaduras térmicas <ref> Arteaga ML, Schmitz G, Arias GX. Oxigenoterapia hiperbárica. Rev Med Cos Cen. 2011;68(599):393-399. </ref>


Vejamos que as indicações são muito semelhantes às descritas pelo Conselho Federal de Medicina, apenas incluíndo algumas infecções específicas por germes anaeróbios (mionecrose por Clostridium e abcessos intracranianos).

Em uma revisão sistemática de 2020, a oxigenioterapia hiperbárica apresentou boa eficácia no tratamento adjuvante de feridas complexas, incluindo as lesões por doença arterial periférica, úlceras em pés diabéticos, além das feridas agudas relacionadas a trauma. <ref> Menezes E. de O., Cintra B. B., & Félix V. H. C. (2020). Utilização da oxigenoterapia hiperbárica no tratamento da doença vascular periférica: uma revisão sistemática. Revista Eletrônica Acervo Saúde, 12(11), e5282. https://doi.org/10.25248/reas.e5282.2020 </ref>

O estudo revisou 15 artigos que abordaram a eficácia da oxigenioterapia hiperbárica como terapia adjuvante das lesões causadas por doença arterial periférica e outras feridas complexas. Considerou-se ferida crônica como uma área onde a pele não está intacta e que não cicatriza em oito semanas. Tais feridas geralmente se desenvolvem nos membros inferiores como uma complicação de diabetes, insuficiência venosa ou perfusão arterial inadequada. Em especial na síndrome de isquemia vascular crônica, caracterizda pela presença de doença arterial periférica (DAP), dor no repouso, gangrena ou ulceração de membro inferior com duração maior que 2 semanas, e ameaça de perda de membro, as feridas complexas podem ser beneficiadas da oxigenoterapia hiperbárica. Isto porque A síntese de colágeno, a angiogênese e a epitelização, etapas da cicatrização, são extremamente dependentes dos níveis pressóricos de oxigênio. Em ambientes com baixas taxas de oxigênio, tanto a atividade celular quanto a humoral encontram-se prejudicadas, determinando uma incapacidade de manutenção da fisiologia da cicatrização.

Um ponto que chamou a atenção é que os resultados da oxigenoterapia hiperbárica foram significantes em poucas sessões, em um tempo curto inferior ao tempo que se utiliza em outras formas de tratamento e com resultado superior, sendo, ainda, mínimo os riscos de complicações da terapia. <ref> Menezes E. de O., Cintra B. B., & Félix V. H. C. (2020). Utilização da oxigenoterapia hiperbárica no tratamento da doença vascular periférica: uma revisão sistemática. Revista Eletrônica Acervo Saúde, 12(11), e5282. https://doi.org/10.25248/reas.e5282.2020 </ref>

Importante frisar que as poucas situações que demanda emergência na oxigenoterapia hiperbárica, restringem-se à envenenamentos (monóxido de carbono, gás cianídrico ou sufídrico), embolia gasosa e doença descompressiva, ou seja, condições nas quais a oxigenoterapia normalmente pode ser feita por inalação espontânea ou ventilação mecânica, sem necessidade de câmaras hiperbáricas.

Situações de urgência que requerem uso da câmaras hiperbáricas são as infecções necrotizantes dos tecidos moles, tais como gangrena gasosa e síndrome de furnier, algumas vasculites agudas (tóxicas ou alérgicas), queimaduras térmicas e elétricas e isquemias teciduais por trauma, tais como síndromes compartimentais. Nestes casos, a oxigenoterapia é um tratamento adjuvante.

A maior parte dos pedidos judiciais são demandas eletivas, nas quais a oxigenoterapia também é um tratamento adjuvante. Estes casos inclui as osteomielites, lesões refratárias diversas (úceras, pés diabéticos, escaras de decúbito, vasculites) e lesões por radiação. <ref> CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Parecer CFM nº 8/11. Brasiília, 10 de fevereiro de 2011. </ref>


CONTRA-INDICAÇÕES[editar]

Em resposta ao Processo-consulta CF no. 7.155/09, o Conselho Federal de Medicina emitiu o Parecer CFM no. 8/11, referente ao tema da oxigenoterapia hiperbárica, onde se descreve mais detalhadamente as indicações do procedimento, as classificações de gravidade e o número de sessões necessárias. <ref> CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Parecer CFM nº 8/11. Brasiília, 10 de fevereiro de 2011. </ref> No mesmo documento se esclareceu as contra-indicações ao procedimento:

Contraindicações Absolutas:

- Uso de drogas – Doxorrubicin, Dissulfiram, Cis-Platinum;

- Pneumotórax não tratado;

- Gravidez.


Contraindicações Relativas:

- Infecções das vias aéreas superiores;

- DPOC com retenção de CO2;

- Hipertermia;

- História de pneumotórax espontâneo;

- Cirurgia prévia em ouvido;

- Esferocitose congênita;

- Infecção viral - Fase aguda.


RECOMENDAÇÕES DA CONITEC[editar]

Na 54ª reunião ordinária da agência no dia 08 de março de 2017 o plenário considerou que havia grande incerteza a respeito da eficácia da oxigenoterapia hiperbárica como tratamento adjuvante de úlceras em indivíduos diabéticos. Os membros da CONITEC presentes na reunião do plenário do dia 06 de julho de 2017 deliberaram, após consulta pública e por maioria simples, recomendar a não incorporação da oxigenoterapia hiperbárica para o tratamento do pé diabético no SUS. Ficando aberta a possibilidade de submetimento a novo processo de avaliação pela CONITEC caso surjam fatos novos que possam alterar os resultados da análise efetuada.<ref>Portaria SCTIE/MS n° 61, de 31 de outubro de 2018 Acesso 01/11/2018</ref>

Até o momento, não houve novas atualizações acerca do uso deste procedimento pela Conitec.


CONSIDERAÇÕES FINAIS[editar]

O procedimento não foi incorporado no Sistema Único de Saúde.

Há algumas contraindicações, tais como a presença de pneumotórax, trocatomias, histórico prévios de pneumotórax espontâneo, epilepsia e susceptibilidade a convulsão, infecções de vias aéreas superiores tais como sinusopatias agudas e crônicas.

Ainda existem poucos estudos e com proporções significavas para estabelecer o real impacto da oxigenoterapia hiperbárica. Os estudos disponíveis indicam que o método apresenta boa eficácia no tratamento adjuvante de feridas complexas, incluindo as lesões por doença arterial periférica, úlceras em pés diabéticos e feridas agudas relacionadas a trauma. Tais agravos são mais prevalentes nos idosos, pessoas com doença arterial periférica, diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica e a associação destas com o tabagismo, e são condições bastante prevalentes em nossa população. Nunca demais lembrar que o emprego da oxigenoterapia hiperbárica deve ser feito de forma responsável e por profissionais qualificados. <ref> Menezes E. de O., Cintra B. B., & Félix V. H. C. (2020). Utilização da oxigenoterapia hiperbárica no tratamento da doença vascular periférica: uma revisão sistemática. Revista Eletrônica Acervo Saúde, 12(11), e5282. https://doi.org/10.25248/reas.e5282.2020 </ref>


REFERÊNCIAS[editar]

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