Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica (CESAF) - Tuberculose

A tuberculose (TB), doença causada pelo Mycobacterium tuberculosis, pode acometer uma série de órgãos e/ou sistemas. A apresentação da TB na forma pulmonar, além de ser mais frequente, é também a mais relevante para a saúde pública, pois é a forma pulmonar, especialmente a bacilífera, a responsável pela manutenção da cadeia de transmissão da doença. Não raramente, a tuberculose pode manifestar-se sob diferentes apresentações clínicas, que podem estar relacionadas com o órgão acometido. Desta forma, outros sinais e sintomas, além da tosse, podem ocorrer e devem ser valorizados na investigação diagnóstica individualizada

TB Pulmonar

Pode-se apresentar sob a forma primária, pós-primária (ou secundária) ou miliar.

Os sintomas clássicos da TB pulmonar são: tosse persistente, produtiva ou não (com muco e eventualmente sangue), febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento.

• TB pulmonar primária – é mais comum em crianças e clinicamente apresenta-se, na maior parte das vezes, de forma insidiosa. O paciente apresenta-se irritadiço, com febre baixa, sudorese noturna, inapetência e o exame físico pode ser inexpressivo.

• TB pulmonar pós – primária – Pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum no adolescente e no adulto jovem.

TB Extrapulmonar

As apresentações extrapulmonares da TB têm seus sinais e sintomas dependentes dos órgãos e/ou sistemas acometidos. Sua ocorrência aumenta entre pacientes com aids, especialmente entre aqueles com imunocomprometimento grave.

Diagnóstico Bacteriológico

A pesquisa bacteriológica é método de importância fundamental em adultos, tanto para o diagnóstico quanto para o controle de tratamento e será usado na ordem de prioridade detalhada.

A baciloscopia do escarro, desde que executada corretamente em todas as suas fases, permite detectar de 60% a 80% dos casos de tuberculose pulmonar, o que é importante do ponto de vista epidemiológico, já que os casos bacilíferos são os responsáveis pela manutenção da cadeia de transmissão.

Cultura para micobactéria

A cultura é um método de elevada especificidade e sensibilidade no diagnóstico da TB. Nos casos pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura do escarro pode aumentar em até 30% o diagnóstico bacteriológico da doença.

Teste rápido molecular (TRM-TB)

É um teste automatizado, simples, rápido e de fácil execução nos laboratórios. O teste detecta o Mycobacterium tuberculosis e indica se há resistência à rifampicina, em aproximadamente duas horas.

Diagnóstico Radiológico

A radiografia de tórax é método diagnóstico de grande importância na investigação da tuberculose .

Diferentes achados radiológicos apontam para a suspeita de doença em atividade ou doença no passado, além do tipo e extensão do comprometimento pulmonar. Deve ser solicitada para todo o paciente com suspeita clínica de TB pulmonar. No entanto, até 15% dos casos de TB pulmonar não apresentam alterações radiológicas, principalmente pacientes imunodeprimidos. Nos pacientes com suspeita clínica, o exame radiológico permite a diferenciação de imagens sugestivas de tuberculose ou de outra doença, sendo indispensável submetê-los a exame bacteriológico. Em suspeitos radiológicos de tuberculose pulmonar com baciloscopia direta negativa, deve-se afastar a possibilidade de outras doenças, recomendando-se a cultura para micobactéria.

Tratamento dos casos diagnosticados

A associação medicamentosa adequada, as doses corretas e o uso por tempo suficiente são os princípios básicos para o tratamento, evitando a persistência bacteriana e o desenvolvimento de resistência aos fármacos e, assim, assegurando a cura do paciente. A esses princípios soma-se o tratamento diretamente observado (TDO) como estratégia fundamental para o sucesso do tratamento.

O tratamento será desenvolvido sob regime ambulatorial, diretamente observado (TDO).

A hospitalização é recomendada em casos especiais e de acordo com as seguintes prioridades: * meningoencefalite tuberculosa; * intolerância aos medicamentos antiTB incontrolável em ambulatório; *estado geral que não permita tratamento em ambulatório; * intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas relacionadas ou não à TB que necessitem de tratamento e/ou procedimento em unidade hospitalar; e * casos em situação de vulnerabilidade social como ausência de residência fixa ou grupos de maior possibilidade de abandono, especialmente se for um caso de retratamento, falência ou multirresistência. O período de internação deve ser reduzido ao mínimo possível, limitando-se ao tempo suficiente para atender à razões que determinaram sua indicação. As orientações de biossegurança devem ser observadas (ver capítulo Medidas para reduzir a transmissão do Mycobacterium tuberculosis)

A apresentação farmacológica desse esquema passa a ser em comprimidos de doses fixas combinadas dos quatro medicamentos RHZE (Rifampicina-Isoniazida-Pirazinamida e Etambutol), nas seguintes dosagens: R 150mg, H 75mg, Z 400mg e E 275mg.

Tratamento da Tuberculose Resistente

Tratamentos com esquema básico em pacientes infectados por bacilos que apresentem mono ou polirresistência têm sido associados ao aumento do risco de recidiva, falência e ampliação do padrão de resistência, incluindo o desenvolvimento da multirresistência.

Não existem evidências baseadas em ensaios clínicos randomizados e controlados para a indicação dos melhores esquemas nessas situações.As recomendações são fundamentadas nos princípios gerais da microbiologia e terapêutica para TB, estudos observacionais e opinião de especialistas. Quando houver a indicação de mudança de esquema, essa escolha deverá ser a menor associação com medicamentos mais eficazes e alta probabilidade de cura. A necessidade de mudança de esquema e a escolha da melhor associação medicamentosa serão avaliadas por profissionais experientes no manejo dos medicamentos de segunda linha. Portanto, as unidades de referência terciária, (ver capítulo Programa Nacional de Controle da Tuberculose) diretamente ou por meio de parecer, devem definir a conduta nesses casos.

Se a monorresistência à rifampicina ou à isoniazida for identificada durante a fase intensiva do esquema básico, deve-se recomeçar novo esquema. Se for identificada durante a fase de manutenção, prorrogar o uso de RH na segunda fase para sete meses, desde que o paciente tenha adesão ao tratamento comprovada, corroborada pela evolução clínica, bacteriológica e radiológica satisfatórias. Em caso de adesão ao tratamento duvidosa, de doença em atividade, reiniciar novo esquema. Para os casos portadores de bacilos polirresistentes, independentemente da fase em que o tratamento com esquema básico se encontre, também deve ser reiniciado novo esquema conforme as indicações.

Descrição dos medicamentos

Os medicamentos são adquiridos pelo Ministério da Saúde (MS) e Secretaria Estadual da Saúde (SES), são repassados para as GERSA (Gerência Regional de Saúde), que por sua vez distribuem aos municípios e Hospital Santa Tereza:

Origem: Ministério da Saúde

• Estreptomicina 1g Pó Sol. Inj. - frasco/ampola

• Etambutol 400mg – comprimido

• Isoniazida 100mg – comprimido

• Pirazinamida 500mg – comprimido

• Pirazinamida 300mg – comprimido

• Rifampicina 300mg – comprimido

• Rifampicina Susp. Oral 2% 50 ml – suspensão

• Isoniazida + Rifampicina 75 + 150mg – RH comprimidos

• DFC (4x1 – RHZE) Rifamp 150mg + Ison 75mg + PZA 400mg + E 275mg – comprimidos

Origem: Secretaria Estadual da Saúde

• Levofloxacino 500mg – comprimido

• Claritromicina 500mg - comprimido

Referências

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