DMRI

Pode ser definida como um grupo de alterações degenerativas em pacientes com mais de 50 anos de idade que afetam a retina. Estas alterações podem estar associadas à atrofia do epitélio pigmentar da retina (EPR) e caracterizam a forma seca, não-neovascular ou não-exsudativa da doença, que é a forma mais comum, acometendo 85% a 90% dos pacientes com DRMI, mas que não tem indicação para o tratamento com antiangiogênicos.

Pode ocorrer ainda neovascularização da membrana subretiniana, que corresponde à forma úmida, exsudativa ou neovascular da doença, responsável pela maior parte dos casos em que há perda acentuada da acuidade visual. Há um crescimento de neovasos que invade a retina. Estes friáveis e frenestrados neovasos permitem extravazamento de fluidos, lipídeos e sangue no interior da retina e consequentemente formação de tecido fibroso, que define o estágio final da DRMI da forma úmida. A mácula é a porção central da retina, avascular e responsável pela visão detalhada e central; e é esta a parte do olho afetada pela DMRI. Evidências científicas indicam que o fator de crescimento endotelial vascular A (VEGF-A) é o mediador mais importante da angiogênese e do extravazamento na DRMI exsudativa. Ranibizumabe é atualmente o único anticorpo monoclonal anticrescimento endotelial de uso exclusivamente ocular (intra-vítrea), aprovado pela ANVISA para tratamento da forma exsudativa da DRMI. Entretanto estudos científicos recentes confirmaram que o tratamento com Bevacizumabe (Avastin®) é igualmente efetivo ao ranibizumabe, mas é mais custo-efetivo. O custo do medicamento ranibizumabe para aplicação intra-vítrea é cerca de 40x mais caro que o custo do bevacizumabe.

Justificativas para o tratamento da DMRI com antiangiogênico

A DMRI pode afetar um ou os dois olhos. Como é uma doença que leva a uma disfunção progressiva da mácula, embora reduza a visão na parte central da retina, raramente prejudica a visão lateral ou periférica. Embora todos os tratamentos disponíveis sejam limitados, eles causam impacto favorável na qualidade de vida o que justifica a sua utilização. A combinação de tratamentos disponíveis tem possibilitado melhores resultados que a monoterapia. Novas modalidades de tratamento estão em avaliação. Mas uma vez que a fase cicatricial da doença se instala, a perda da visão central é irreversível.

Monitorização da DMRI

O monitoramento do tratamento deve ser obrigatoriamente acompanhado pela medida mensal da acuidade visual corrigida. A principal medida a ser observada é o ganho de linhas de visão ou pelo menos a manutenção. A realização do exame de Angiofluoresceinografia / Angiografia Fluoresceínica (AFG) é obrigatória para definição do critério de inclusão no programa. Deverá ser realizada Tomografia de coerência óptica (OCT) para acompanhamento da evolução da DMRI. Alguns protocolos prevêem realização de OCT no dia 0 e nos meses um, dois, três, cinco, oito, doze e vinte e quatro, entretanto outros indicam a realização mensal do mesmo. Cabe ao oftalmologista decidir para cada caso o momento da realização do exame. Só haverá indicação de reaplicação se houver enquadramento do caso nos CRITÉRIOS DE CONTINUIDADE, descrito na Parte II e se passado 30 dias da aplicação anterior.

Tratamentos para DMRI (outros)

Terapia de fotocoagulação a laser: Reservada para as membranas extras ou justafoveais que não ameaçam o centro da fóvea;

Terapia fotodinâmica com verterporfirina (Visudyne): Consiste na administração intravenosa do agente foto-sensitizante seguida da aplicação de luz de comprimento de onda específico ao tecido afetado, visando desencadear uma reação fotoquímica com subseqüente dano endotelial e trombose da trama neovascular. Os critérios para a indicação são angiográficos, levando-se em conta também a presença de sinais de progressão recente (hemorragia, aumento da lesão ou piora da acuidade visual em visitas consecutivas). Os pacientes devem ser avaliados após qualquer tratamento (inicial ou subseqüente) em no máximo três meses para que se determine se há vazamento à AFG e necessidade de retratamento. Uma porcentagem significativa dos casos tratados apresenta persistência, recanalização ou formação de outra rede neovascular. Estudos recentes têm mostrado que o uso combinado da terapia fotodinâmica com verteporfina e injeção intravítrea de triancinolona pode reduzir a frequência de retratamentos e levar a um resultado visual melhor;

Triancinolona: Potencializador do tratamento das doenças da retina que têm em comum a proliferação de neovasos, o crescimento de membranas neovasculares e o edema. O acetato de Triancinolona não possui indicação aprovada pela ANVISA para o tratamento da DMRI. Dessa forma seu uso é off label no Brasil;

Macugen (Pegaptanib sódico): Inibidor do fator de crescimento endotelial: Pode ser utilizado em praticamente todos os portadores da forma úmida da DMRI. Além da eficiência na supressão e controle de neovasos, conseguiu melhorar a acuidade visual na maioria dos casos. Entretanto, apenas 6% dos pacientes apresentaram melhora de três ou mais linhas de acuidade visual. Sua distribuição está, no momento, suspensa no Brasil;

Bevacizumab: Antiangiogênico liberado pela ANVISA para o tratamento de carcinoma de cólon ou reto, mama e pulmão, atua inibindo a formação de neovasos. Comprovou em estudo científico recente ser tão eficiente quanto ranibizumabe no tratamento de DMRI úmida, mas com menor custo, entretanto não há liberação da ANVISA para seu uso em DMRI (off label). Tratamento cirúrgico da DMRI: Apresenta resultados limitados. A translocação macular é realizada em alguns centros, mas apresenta alto índice de complicações. A remoção cirúrgica das membranas, além da complexidade do procedimento, é útil apenas para pequeno grupo de pacientes.

Critérios de elegibilidade do paciente com DMRI para tratamento inicial com antiangiogênico

Acuidade visual corrigida maior ou igual a 20/320 (utilizar tabela de medida em pés). Deve constar no relatório médico a evolução da acuidade visual, com última medida efetuada há menos de 1 mês da indicação do tratamento. Diagnóstico de DMRI, forma exsudativa, documentado através de exames subsidiários – OCT e/ou AFG.

Critérios de inelegibilidade do paciente com DMRI para tratamento inicial com antiangiogênico

a. DMRI na forma seca; b. Alergia (hipersensibilidade) ao fármaco. c. Infecção, ainda que suspeita, no olho ou ao redor deste; dor ou vermelhidão no olho; d. Acuidade visual corrigida menor que 20/320.

Critérios de continuidade para o tratamento com antiangiogênico

Após a primeira etapa do tratamento (os três primeiros meses), o tratamento poderá ser continuado se houver:

• Perda de até 2 linhas na tabela de Snellen da melhor acuidade visual corrigida quando comparado à acuidade visual inicial; • Aumento do edema macular (aumento da espessura central da retina ≥ 100 micrômetros(µm) na OCT; • Nova hemorragia macular; • Nova área de neovascularização clássica de coróide pela angiofluoresceinografia ou persistência de líquido intra-retiniano pelo OCT durante pelo menos 1 mês após a última aplicação de antiangiogênico.

Critérios de descontinuidade para o tratamento com antiangiogênico

Após a primeira etapa do tratamento (os três primeiros meses) ou após qualquer etapa do tratamento continuado (individualizado), o mesmo deverá ser descontinuado se houver: • Suspeita de reação de hipersensibilidade ao antiangiogênico (em qualquer momento do tratamento); • Presença de fibrose ou atrofia subretinianas.