Internação Psiquiátrica Compulsória

De acordo com a Lei 10.216, de 6 de abril de 2001, que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental, são considerados os seguintes tipos de internação psiquiátrica:
I - internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do usuário;
II - internação involuntária: aquela que se dá sem o consentimento do usuário e a pedido de terceiro; e
III - internação compulsória: aquela determinada pela Justiça.
Estas definições constam no parágrafo único do Art. 6º que, antes de mais nada, define que "A internação psiquiátrica somente será realizada mediante laudo médico circunstanciado que caracterize os seus motivos."
Laudo circunstanciado não é atestado singelo: é documento detalhado, descrevendo o estado clínico, os tratamentos já tentados, as falhas e as expectativas de terapias no hospital, e explicitando as razões médicas da indicação. Os motivos, em um laudo médico, são motivos clínicos, de ordem psicopatológica e terapêutica, não sociais ou referentes aos desejos dos familiares.
Dessa forma, uma ordem judicial determinando internação hospitalar psiquiátrica, obrigatoriamente, precisa se embasar em um laudo médico detalhado, explicitando os motivos que levam o médico a prescrever a internação e fazendo a indicação clínica da mesma. Esta prerrogativa foi confirmada na "Carta de Florianópolis", lavrada pelos integrantes do grupo de trabalho da 1ª Conferência Nacional Saúde Mental e Direito: construindo interfaces, concretizando direitos, reunidos nos dias 02 e 03 de agosto de 2013 na sede da Associação dos Magistrados Catarinenses (AMC), em Florianópolis, após debates e deliberações nas oficinas temáticas e que foi subscrita pelas Associações Brasileira e Catarinense de Psiquiatria, além da AMC, da Escola Superior da Magistratura e do Conselho Regional de Psicologia - Regional 1.

Em fevereiro de 2019 foi publicada a Nota técnica N°11/2019, [[1]] estabelecendo esclarecimentos sobre as mudanças na Política Nacional de Saúde Mental e nas Diretrizes da Política Nacional sobre Drogas da qual arrolamos itens em que foram propostas mudanças: - Inclusão de duas novas codificações SIGTAP (Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS), substituindo o procedimento único anterior, para internação:

03.03.17.019-0 - TRATAMENTO EM PSIQUIATRIA DE CURTA PERMANENCIA POR DIA (PERMANENCIA ATÉ 90 DIAS)

03.03.17.020-4 - TRATAMENTO EM PSIQUIATRIA POR DIA (COM DURAÇÃO SUPERIOR A 90 DIAS DE INTERNAÇÃO OU REINTERNAÇÃO ANTES DE 30 DIAS)

- Inclusão nas RAPS (Rede de Atenção Psicossocial): a) Ambultório multiprofissional de saúde Mental – Unidades Ambulatoriais Especializadas b) Hospital psiquiátrico c) Hospital-dia

Também são citados outros tratamentos como passiveis de fornecimento pelo Ministério da Saúde, colocada como exemplo a eletroconvulsoterapia, “cujo aparelho passou a compor a lista do Sistema de Informação e Gerenciamento de Equipamentos e Materiais (SIGEM) do Fundo Nacional de Saúde, no ítem 11711. Desse modo, o Ministério da Saúde passa a financiar a compra desse tipo de equipamento para o tratamento de pacientes qua apresentam determinados transtornos mentais graves e refratários a outras abordagens terapêuticas” porém, sem codificação até o momento.

Em 05 de junho de 2019 foi sancionada a Lei nº 13.840, para tratar do Sistema Nacional de Políticas Públicas sobre Drogas, definir as condições de atenção aos usuários ou dependentes de drogas e tratar do financiamento das políticas sobre drogas e dá outras providências [2].

Tratamento Ambulatorial

No Sistema Único de Saúde o tratamento dos transtornos mentais e comportamentais se dá em regime ambulatorial. Poderá, qualquer paciente, ser enviado a um hospital para internar mediante indicação do médico que o atende no Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), se houver indicação clínica e se todas as possibilidades extra-hospitalares estiverem esgotadas. Os profissionais do CAPS poderão observar e explicitar se há necessidade de tratamento e de que tipo seria este tratamento (ambulatorial, domiciliar, hospitalar, etc.).
Num espírito contrário ao da conservação da “ordem social” prevista no Decreto-Lei nº 891/1938, a Lei 10.216, de 6 de abril de 2001 redireciona o modelo assistencial em saúde mental. Redireciona para onde? Para fora dos hospitais, em direção à comunidade, aos ambulatórios, aos centros de atenção psicossocial e a outros dispositivos a serem criados a partir da instalação do Sistema Único de Saúde nos municípios brasileiros.
Cabe aos municípios a criação dos CAPS em seu âmbito geográfico. O ideal seria que município menores, junto com algum município vizinho, se consorciassem para montar um CAPS para o atendimento de seus cidadãos. Tais CAPS são denominados “microrregionais”.

A sessão IV, da LEI Nº 13.840, reafirma que o tratamento do usuário ou dependente de drogas deverá ser ordenado em uma rede de atenção à saúde, com prioridade para as modalidades de tratamento ambulatorial.

Internação Hospitalar

Apenas no caso de o tratamento ambulatorial não funcionar, então o paciente poderá ser encaminhado, pelo seu psiquiatra, a um serviço hospitalar. A lei 10.216/01 atrela a assistência e a promoção de ações de saúde à devida participação da sociedade e da família. Restringe grandemente as indicações de internação:

"Art. 4o A internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes."

O mesmo artigo da Lei, no seu § 1o contraria as noções populares comuns de que hospital psiquiátrico é campo de concentração para indesejados, abrigo permanente para rejeitados, pensionato para quem não tem casa ou asilo para quem é expulso do convívio familiar:

"§ 1o O tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção social do paciente em seu meio."

Contra o desejo de muitas famílias, de encerrarem para sempre seu familiar em um asilo estatal – em continuidade ao modelo monárquico francês, da Bastilha, do Bicêtre e da Salpétrière – a Lei 10.216/2001 proíbe colocar doentes mentais em instituições asilares:

"§ 3o É vedada a internação de pacientes portadores de transtornos mentais em instituições com características asilares."

Conforme a Lei Nº 13.840:

§ 2º A internação de dependentes de drogas somente será realizada em unidades de saúde ou hospitais gerais, dotados de equipes multidisciplinares e deverá ser obrigatoriamente autorizada por médico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se localize o estabelecimento no qual se dará a internação.

§ 3º São considerados 2 (dois) tipos de internação:

I - internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do dependente de drogas;

II - internação involuntária: aquela que se dá, sem o consentimento do dependente, a pedido de familiar ou do responsável legal ou, na absoluta falta deste, de servidor público da área de saúde, da assistência social ou dos órgãos públicos integrantes do Sisnad, com exceção de servidores da área de segurança pública, que constate a existência de motivos que justifiquem a medida. Todavia, a requisição familiar de uma ordem judicial para internar em hospital psiquiátrico contém, muitas vezes, o desejo velado de asilar o paciente, transformando o hospital psiquiátrico em um asilo. Eventualmente, familiares recusam-se a levar o interno para casa. Deixam-no morando, meses, nos hospitais, algumas vezes até pleiteando na justiça a continuidade do ato segregante, sob as mais variadas desculpas, sempre fantasiadas, por algum advogado, como “risco à vida” e como “direito constitucional à saúde”.

O tempo de permanência no hospital dependerá da evolução do quadro clínico do paciente. Sua alta deverá ser dada por critérios técnicos, a cargo do médico que o atende.<ref>Resolução CFM nº 2.057/2013</ref> Esta foi a conclusão de número 7 da "Carta de Florianópolis". Assim, a determinação para internação por tempo mínimo estabelecido não se baseia em evidências científicas constantes na literatura médica de qualidade.

A rede de saúde mental do SUS, em Santa Catarina, está publicada no portal eletrônico da Secretaria de Estado da Saúde<ref>Ir a “Atenção básica”, depois a “Saúde mental”, depois "Clique aqui para obter informações de interesse da área técnica." e em seguida a “Rede de Saúde Mental”</ref>. Os hospitais que podem receber pacientes psiquiátricos em Santa Catarina são:

Município	Hospital	Nº leitos
Ponte Serrada	Hosp. Santa Luzia	30
Concórdia	Hosp. S. Francisco	20
Erval Velho	Hosp. N. Sra. de Fátima	15
Ibicaré	Clínica Reviver	25
Luzerna	Hosp. S. Roque	30
Curitibanos	Hosp. Helio Ortiz Anjos	24
Santa Cecília	Hosp. Sta Cecília	30
Rio do Sul	Hosp. Samária	30
São José	IPQ/SC	160
São José	Hospital Colônia Sant’Anna	270
São José	Instituto São José	35
Laguna	Hosp. Bom Jesus dos Passos	30
Criciúma	Rio Maina	160
Lauro Muller	Hosp. Henrique Lage	24
Urussanga	N. S. da Conceição	35
Joinville	Hosp. Hans Dieter Schmidt	30
Bocaina do Sul	Hosp. São José	30
Lages	N. Sra. Dos Prazeres	30
Mondai	Hospital Mondaí	15
Palmitos	Soc. Assoc. Hospitalar Palmitos	26
Tunápolis	Hospital de Tunápolis	9
Quilombo	Beneficiencia Camiliana do Sul	20

O Instituto de Psiquiatria de Santa Catarina (IPQ/SC), é um estabelecimento público, que serve como referência estadual para casos clínicos psiquiátricos complexos, inclusive tratamento de dependência química, conforme pode ser verificado em seu sítio na Internet. Seu funcionamento é regular. Assim, qualquer paciente que necessite de internação psiquiátrica em nível hospitalar deve ser encaminhado pelos seus responsáveis ao setor de Triagem e Atendimento de emergência para que seja avaliado e tenha sua indicação médica para internação confirmada.

Os hospitais de custódia, antes denominados manicômios judiciários, não são administrados pelo Sistema Único de Saúde e apenas tangenciam sua rede. Em todas as unidades federativas do país, os hospitais de custódia e tratamento não pertencem às Secretarias de Saúde, mas às Secretarias de Justiça ou de Segurança.

Outros Estabelecimentos e Acolhimento em Comunidade Terapêutica Acolhedora

A Resolução n. 1980/11 do Conselho Federal de Medicina (CFM) definiu que estabelecimentos de saúde, também chamados de serviços de saúde ou unidades de saúde, são aqueles onde se exerçam atividades de diagnóstico e tratamento, visando a promoção, proteção e recuperação da saúde e que sejam de direção técnica de médicos.
Existem diversas instituições que agem na área da prevenção terciária não-médica, por auto-ajuda, de forma eletiva (opcional), criando condições para que pessoas mudem seu estilo de vida e deixem de conviver, temporariamente, com amigos que os induzam ao abuso de drogas. Estas instituições não são hospitais e nem clínicas de saúde devotadas a realizar tratamento médico. Muitas são centros para convívio de usuários de substâncias psicoativa (álcool etílico e outras drogas, inclusive as criminalizadas), portanto, comunidades de auto-ajuda ou de ajuda mútua, para mudança de estilos de vida de pessoas que têm dificuldades de abandonar os prazeres do abuso de bebidas alcoólicas e outras drogas. Tais instituições, por não serem estabelecimentos de saúde, não pagam os impostos e taxas que a eles competem e não cumprem os requisitos a eles destinados.
Instituições de auto-ajuda, como estas, podem ou não ter médicos que com elas eventualmente colaborem. O fato de ter médicos que atendam seus hóspedes não as transforma em hospital, em clínica ou em consultório. Assim, uma penitenciária que disponha de um médico para eventualmente ver seus presidiários, ou um supermercado que mantenha contrato com um médico para eventualmente atender seus funcionários, não se tranformam, por isso, em hospitais, nem em clínicas, nem em consultórios. Muitas delas não tem registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES– que é obrigatório, absolutamente necessário, do ponto de vista legal, para que qualquer estabelecimento de saúde possa ser reconhecido e funcionar. Não ter registro no CNES e querer exercer funções de clínica médica é como não ter registro na OAB e querer advogar diante do Tribunal.
A Lei n. 6.839, de 30 de outubro de 1980, instituiu a obrigatoriedade do registro das empresas de prestação de serviços médico-hospitalares nos conselhos regionais de medicina e a anotação dos profissionais legalmente habilitados. Mais recentemente, em sua Res. n. 1980/11, o CFM fixou regras para cadastro, registro, responsabilidade técnica e cancelamento para as pessoas jurídicas.

A Lei Nº 13.840, também, discorre sobre o acolhimento do usuário ou dependente de drogas na comunidade terapêutica, como demonstrado abaixo.

Art. 26-A. O acolhimento do usuário ou dependente de drogas na comunidade terapêutica acolhedora caracteriza-se por:

I - oferta de projetos terapêuticos ao usuário ou dependente de drogas que visam à abstinência;

II - adesão e permanência voluntária, formalizadas por escrito, entendida como uma etapa transitória para a reinserção social e econômica do usuário ou dependente de drogas;

III - ambiente residencial, propício à formação de vínculos, com a convivência entre os pares, atividades práticas de valor educativo e a promoção do desenvolvimento pessoal, vocacionada para acolhimento ao usuário ou dependente de drogas em vulnerabilidade social;

IV - avaliação médica prévia;

V - elaboração de plano individual de atendimento na forma do art. 23-B desta Lei; e

VI - vedação de isolamento físico do usuário ou dependente de drogas.

§ 1º Não são elegíveis para o acolhimento as pessoas com comprometimentos biológicos e psicológicos de natureza grave que mereçam atenção médico-hospitalar contínua ou de emergência, caso em que deverão ser encaminhadas à rede de saúde.

Dependência Química

A dependência química é um fato que tem acompanhado a humanidade desde as mais priscas eras, não é comum – pois abrange fração minoritária da sociedade – e ocorre em todas as faixas etárias, não cabendo o preconceito contra os jovens em relação a tais abusos.
O fato de alguém ser usuário de substâncias químicas, sejam elas a nicotina, a cafeína, o álcool etílico ou as ilegais, não é fenômeno que obrigatoriamente demande assistência médica ou cuidados em saúde. Algumas vezes o uso de drogas pode gerar doenças, de forma aguda e passageira, como as síndromes de abstinência, ou até crônicas, como o caso da psicose de Korsakov em alcoolistas de longa história de consumo.
Tais transtornos comportamentais são passíveis de codificação na Classificação de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde (CID), da Organização Mundial da Saúde, porque, após abusos intensos e prolongados, influem na saúde, podendo ser abolidos para melhor preservar a higidez do organismo. Eventualmente o consumo de drogas pode levar a doenças, a serem diagnosticas por médico.
Conforme informações disponíveis no Portal Brasil, "O SUS tem os Centros de Atenção Psicossocial para álcool e drogas (CAPSad), de atendimento diário, com atividades laborais, de lazer e de cidadania." Ainda, "A internação em hospital psiquiátrico não é a principal forma de tratamento." A conclusão número 8 da "Carta de Florianópolis" aborda a questão de que não basta apenas a internação, a continuidade do tratamento ambulatorial após a alta também deve ser foco do judiciário.
Também mantido pelo Governo Federal, o sítio Crack, é possível vencer traz todas as informações desenvolvidas no Brasil no intuito do combate a dependência dessa droga.

Falha no Tratamento

Os pacientes que recebem alta médica em internações pelo SUS saem melhorados, ou seja, sóbrios, livre de drogas e abstêmios.
Então por que voltam a internar? Porque decidem, livremente, retornar ao consumo de álcool, do abuso de remédios e de outras drogas, inclusive das proibidas por lei.
Não existe qualquer método corrente na saúde pública que possa fazer a “lavagem cerebral” desses pacientes, retirando sua humana liberdade para delinquir e para buscar drogas ilícitas, provocar descuidos na sua saúde e abusar de bebidas alcoólicas. Voltam a reinternar porque não seguem a parte mais simples do tratamento: a da dieta.
As pessoas que abusam de drogas e de bebidas alcoólicas recebem do médico a prescrição de uma simples dieta: abster-se das drogas e do álcool. Não há fórmulas mágicas, na área da saúde, que possam retirar o livre arbítrio e impedir a livre ação do cidadão. Nenhum tratamento pode, cientificamente, garantir que ela passe a cumprir a dieta, no futuro, após ter saído da instituição controladora.
Se o paciente não assumir que tem que cuidar de si e evitar a busca e a ingesta das drogas que lhe dão um prazer perigoso, nenhum tratamento funcionará por muito tempo. Poucos meses depois voltará ao Juízo, pedindo que lhe paguem novo albergamento ou novos tipos de procedimentos, pois terá jogado fora as oportunidades que lhe foram dadas.
A Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990 define os limites do Estado na prestação de serviços e explicita a obrigação do cidadão, de cuidar de si, não dilapidando o que o Estado lhe pode proporcionar:

"Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício. § 2º O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família, das empresas e da sociedade."

O SUS provê as condições, mantendo a rede básica de saúde e os CAPS, além de garantir vaga no Instituto de Psiquiatria, se for necessária a internação. O estado vem formulando e executando políticas adequadas à questão. Cabe aos pacientes fazerem a sua parte, deixando de ir, voluntariamente, em busca, comprar e ingerir álcool e das drogas ilícitas. Cabe a eles cumprirem seus deveres para com sua saúde.

Referências

Estas informações foram organizadas a partir de diversos pareceres do Prof. Dr. Alan Índio Serrano, Médico Psiquiatra, da Comissão Médica Estadual de Regulação, inicialmente.
<http://pbpd.org.br/wp-content/uploads/2019/02/0656ad6e.pdf/>