Litíase urinária

Investigação<ref>Sampaio FJB, Zanchetti E. Litíase Urinária: Investigação Diagnóstica. Sociedade Brasileira de Urologia. Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira. Conselho Federal de Medicina. São Paulo. jun/2006.</ref>

A tomografia computadorizada representa o método de escolha para investigação diagnóstica para litíase urinária.
A segunda alternativa pode ser a ultra-sonografia associada à radiografia simples de abdome.
A urografia excretora está indicada nos casos em que se desejam informações específicas de anatomia e função renal.
O ultra-som e a ressonância magnética podem ser particularmente úteis nas pacientes grávidas.
Os achados ao ultra-som de cálculos de três milímetros ou menos são de valor reduzido.

Tratamento clínico<ref>Lemos GC, Schor N. Litíase Urinária: Aspectos Metabológicos em Adultos e Crianças. Sociedade Brasileira de Urologia. Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira. Conselho Federal de Medicina. São Paulo. jun/2006.</ref> (conservador, sem cirurgia)

Não há consenso entre os especialistas, pois:

• Apesar de 40 anos de pesquisa laboratorial e epidemiológica, o papel dos elementos que causam e dos que impedem a formação dos cálculos não está totalmente entendido;
• A formação de cálculos nem sempre está associada a valores alterados de exames de sangue e urina habitualmente realizados;
• A história natural da litíase é muito variável, necessitando seguimento em longo prazo para avaliar seu benefício.
  

Além destes aspectos, os medicamentos disponíveis para tratamento no que diz respeito à dissolução do cálculo, crescimento ou recorrência não são totalmente estabelecidos. A maioria dos estudos científicos não apresenta controles com placebo ou versus história natural da evolução da doença. Os tratamentos devem levar em consideração a observação de que 15% a 20% dos pacientes apresentam redução da recorrência sem tratamento.
Recomendações comprovadas cientificamente:

1. Aumento da ingestão de fluidos: Os pacientes devem ser orientados para ingerir, pelo menos, 2,5 L/dia.
2. Ingestão de cálcio e potássio: Sugere-se a ingestão de 800 a 1200 mg de cálcio ao dia, na forma de alimentos. Tanto o excesso como a restrição do cálcio são prejudiciais.
3. Restrição da ingesta de proteínas e sódio

• O PAPEL DAS MEDICAÇÕES NA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA LITÍASE
  

Estudos de tratamento medicamentoso para litíase sugerem que ocorre redução na formação de cálculos, porém estes são estudos com poucos pacientes e evolução menor de 3 anos. As medicações utilizadas apresentam efeitos colaterais consideráveis, sendo sugerido que elas sejam prescritas quando ocorrer a formação recorrente de cálculos. Por outro lado, a litotripsia extracorpórea por ondas de choque também tem efeitos colaterais importantes, que apesar de pouco freqüentes, podem ser graves. Deste modo, as medidas dietéticas e a prescrição criteriosa do tratamento medicamentoso devem ser a escolha preferencial para prevenção de futuros eventos litiásicos, até que novas drogas com menor potencial nocivo sejam desenvolvidas.
Na era dos tratamentos minimamente invasivos e de baixa morbidade, procura-se utilizar o menor número de drogas possível. Estas devem ser prescritas para pacientes com elevada recorrência, risco cirúrgico alto e quando não há adesão ao tratamento dietético.
A mudança do estilo de vida deve ser enfatizada.

Litotripsia extra-corpórea por ondas de choque (LEOC ou LECO)<ref>La Roca RLR, Gattás N, Pires SR, Ribeiro CA. Litotripsia Extracorpórea. Sociedade Brasileira de Urologia. Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira. Conselho Federal de Medicina. São Paulo. jun/2006.</ref>

É um tratamento que consiste em submeter o cálculo ao impacto de sucessivas ondas de choque de alta energia, geradas por diferentes mecanismos de acordo com o tipo de equipamento, emitidas por uma fonte à distância do foco de atuação, que se propagam em meio líquido e penetram no corpo em direção ao cálculo. Essa onda de choque entra no abdômen do(a) paciente portador do cálculo urinário através do ponto de contato entre um cilindro (que contém a fonte de energia e um meio líquido de propagação da onda) e a pele. Após incidir sobre o cálculo, a onda de choque continua se propagando até sair do corpo. Trata-se de um procedimento ambulatorial e pouco doloroso, dependendo do limiar de dor do paciente, do tipo de máquina, da intensidade utilizada (dureza do cálculo) e do número de impulsos. Pode ser realizado sob analgesia, sedação, ou anestesia peridural, com o objetivo de quebrar o cálculo, dando origem a fragmentos pequenos o bastante para serem eliminados espontaneamente com o fluxo urinário. O sucesso absoluto é traduzido pela eliminação completa do cálculo após o tratamento.
A LEOC revolucionou o tratamento da calculose urinária, transformando-se rapidamente na maior inovação tecnológica para o tratamento desta doença. No início, o seu uso foi limitado ao tratamento de cálculos renais, no entanto, os avanços na tecnologia destes equipamentos permitiram a aplicação desta modalidade não invasiva também em cálculos em todo o ureter (tubo de ligação entre os rins e a bexiga) e bexiga.
Deve ser considerado como um procedimento não invasivo, com baixo índice de complicações, indicada por urologistas e realizado em equipamentos operados por médico.

• Contra-indicações absolutas:)<ref>[http://http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2001/GM/GM-47CJ.htm Portaria Conjunta SE/SAS/Nº 47 de 13 de agosto de 2001.</ref>
  • Gravidez;
  • Infecção urinária e sepse;
  • Obstrução de via excretora que venha impedir a eliminação de fragmentos;
  • Cálculos coraliformes em pacientes adultos;
  • Cálculos em divertículos caliciais;
  • Cálculos no grupo calicial inferior, quando o ângulo do infundíbulo pélvico for < a 90º.

• Recomendações:
  • A LEOC está indicada em pacientes com cálculos renais de tamanho entre cinco e vinte milímetros. Cálculos maiores que 20 milímetros são tratados preferencialmente por meio de nefrolitotripsia percutânea.
  • O aspecto radiográfico do cálculo é importante indicador da fragilidade e, conseqüentemente, prediz o sucesso do tratamento. Cálculos menos densos que o osso, espiculados, heterogêneos, com formas geométricas variadas, fragmentam-se mais facilmente, e em fragmentos menores.
  • Não está estabelecido o número máximo de sessões de LEOC que o paciente pode realizar. Entretanto, quando realizado no mesmo cálculo por mais de duas vezes, sem alterações significativas, orienta-se o uso de outro método de tratamento.
  • O uso de anestesia pode auxiliar no índice de sucesso da LEOC.
  • No ureter, a LEOC está indicada especialmente nos cálculos não impactados (no mesmo local, por longo período, causando obstrução e edema), menores ou iguais a 10 milímetros, localizáveis ao ultra-som ou radioscopia. Nos cálculos maiores, considerar a indicar outros métodos.
  • Na bexiga, a LEOC é indicada somente em casos selecionados.

Nefrolitotripsia Percutânea<ref>Netto Jr NR, Toledo Fº JS, Leitão VA. Nefrolitotripsia Percutânea. Sociedade Brasileira de Urologia. Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira. Conselho Federal de Medicina. São Paulo. jun/2006.</ref> (NLP)

Procedimento urológico minimamente invasivo, realizado pela primeira vez em 1976.
Consiste da punção do rim guiada por radioscopia, seguida da dilatação até se poder entrar com o nefroscópio (aparelho com menos de 1cm de diâmetro munido de uma câmera, por onde se pode observar a anatomia intrarrenal) dentro do rim e de um canal de trabalho, por onde se podem passar guias e pinças para quebrar e retirar os cálculos, respectivamente. Esta pequena incisão de aproximadamente 1cm é bastante diferente daquela incisão tradicional para cirurgia aberta, tanto esteticamente como em relação a dor e à recuperação no pós-operatório.
Após o advento da LEOC ficou em segundo plano, se destacando apenas nos casos de falha ao tratamento com LEOC. Atualmente tem suas indicações bem definidas para cálculos renais maiores que 2 cm e coraliformes, os cálculos de cistina e os pacientes com rins com estenoses e divertículos.
A coagulopatia incontrolável representa uma restrição ao acesso renal percutâneo. Em pacientes grávidas ou com pionefrose, tem se preferido realizar apenas a drenagem da via excretora.

O tratamento no SUS

Tanto o tratamento clínico (conservador) quanto o cirúrgico são disponibilizados gratuitamente pelo SUS.
Dentre as diversas modalidades cirúrgicas disponíveis, destacamos as abaixo, extraídas do Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS (SIGTAP)<ref>Netto Jr NR, Toledo Fº JS, Leitão VA. Nefrolitotripsia Percutânea. Sociedade Brasileira de Urologia. Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira. Conselho Federal de Medicina. São Paulo. jun/2006.</ref>:

Código	Descrição
409010146	EXTRACAO ENDOSCOPICA DE CALCULO EM PELVE RENAL
409020036	EXTRACAO ENDOSCOPICA DE CORPO ESTRANHO / CALCULO NA URETRA C/ CISTOSCOPIA
409010189	LITOTRIPSIA
309030129	LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA (ONDA DE CHOQUE PARCIAL / COMPLETA EM 1 REGIAO RENAL)
409010235	NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA
409010316	PIELOLITOTOMIA
409010391	RETIRADA PERCUTANEA DE CALCULO URETERAL C/ CATETER
409010561	URETEROLITOTOMIA
409020184	URETROTOMIA P/ RETIRADA DE CALCULO OU CORPO ESTRANHO

Referências

<references/>