Buraco macular

Entidade de Doença

Código ICD-9 do buraco macular: 362.54

Doença

Um buraco macular (HM) é uma ruptura da retina comumente envolvendo a fóvea.

Etiologia e Fatores de Risco

O buraco macular idiopático é a apresentação mais comum. Os fatores de risco incluem idade, sexo feminino, miopia, trauma ou inflamação ocular.

Patologia Geral

Diferentes achados podem ser observados dependendo do estágio da HM. Células corticais residuais vítreas, gliais retinianas e células epiteliais pigmentares retinianas são frequentemente encontradas na superfície retiniana. Acredita-se que eles causem tração tangencial na fóvea. Edema cistóide nas camadas plexiforme externa e nuclear interna e afinamento da camada de fotorreceptores também podem ser observados.

Fisiopatologia

Foi levantada a hipótese de que os HMs são causados ​​por tração tangencial, bem como tração vitreorretiniana anterior posterior da hialóide posterior na parafovea. Os HMs são considerados uma complicação de um descolamento do vítreo posterior (PVD) em seus estágios iniciais. A HM foi implicada após procedimentos a laser do segmento anterior, que se acredita serem devidos à tração vitreorretiniana. [1]

Prevenção primária

Não há medidas preventivas para MHs idiopáticos. A vitrectomia pars plana não demonstrou claramente ser eficaz na prevenção da formação de HM.

Diagnóstico

Este é um diagnóstico clínico baseado na história e exame clínico, incluindo lâmpada de fenda e exame de fundo de olho dilatado. Em alguns casos, a tomografia de coerência óptica (OCT) é útil no diagnóstico e tratamento desta condição. É importante distinguir entre um buraco macular de espessura total e um buraco lamelar (contorno foveal irregular com defeito na fóvea interna) ou pseudoburaco (contorno foveal irregular com bordas íngremes sem verdadeira ausência de tecido retiniano frequentemente associado a uma membrana epirretiniana). .

História

Pacientes com HMs geralmente se apresentam com mais de 60 anos de idade e as mulheres são mais freqüentemente afetadas. A HM idiopática ocorre com uma incidência estimada de 8,69 olhos por 100.000 habitantes por ano em um estudo [2] . Uma história cuidadosa deve ser obtida para investigar qualquer um dos fatores de risco mencionados acima.

Exame físico

O exame com lâmpada de fenda com atenção especial para a mácula é importante na avaliação desse distúrbio (Figura 1). O sinal de Watzke-Allen pode ser usado como um teste clínico em casos de suspeita de buraco macular de espessura total, projetando um fino feixe de luz sobre a área de interesse. O paciente perceberia uma “quebra” no feixe de fenda nos casos de teste positivo.

O exame cuidadoso do outro olho também é recomendado, visto que os HMs são bilaterais em até 30% dos pacientes. [3] Atenção especial deve ser dada à interface vitreorretiniana, adelgaçamento macular involutivo e defeitos da janela epitelial pigmentar da retina porque esses são fatores de risco para o desenvolvimento de HM no outro olho. Pacientes sem PVD no outro olho têm um risco intermediário (até 28%) de desenvolver HM [4] , enquanto pacientes com PVD têm baixo risco de desenvolver HM.

Sinais

Dependendo do estágio da HM, pode-se notar uma mancha ou anel subfoveal lipofuscina colorido. Em casos mais avançados, observa-se uma ruptura macular parcial ou total.

Sintomas

Metamorfopsia (distorção da visão central), perda visual central ou escotoma central podem ser relatados.

Diagnóstico clínico

Existem dois esquemas principais de classificação para buracos maculares. Gass primeiro descreveu suas observações clínicas sobre a evolução de um buraco macular [5] :

O estágio 1 de HM, ou HM iminente, demonstra uma perda da depressão foveal. Um estágio 1A é um descolamento foveolar caracterizado por uma perda do contorno foveal e uma mancha de cor de lipofuscina. Um estágio 1B é um descolamento foveal caracterizado por um anel colorido de lipofuscina. O estágio 2 MH é definido por uma quebra de espessura total < 400 µm de tamanho. Pode ser excêntrico com um “teto” de camada interna. Isso pode ocorrer semanas a meses após o estágio 1 de MHs. Um declínio adicional na acuidade visual também é observado. Na maioria dos casos, foi confirmado que o hialóide posterior ainda está ligado à fóvea na análise de OCT. Estágio 3 MH é uma progressão adicional para um buraco ≥400 µm de tamanho. Quase 100% dos MHs do estágio 2 progridem para o estágio 3 e a visão diminui ainda mais. Uma borda macular acinzentada geralmente denota um manguito de líquido sub-retiniano. Nota-se que a hialóide posterior está destacada sobre a mácula com ou sem um opérculo sobrejacente. O estágio 4 de HM é caracterizado por um estágio 3 de HM com descolamento completo do vítreo posterior e anel de Weiss.

Mais recentemente, o The International Vitreomacular Traction Study (IVTS) Group também formou um esquema de classificação de tração vitreomacular e buracos maculares com base nos achados da OCT [6] :

Adesão vitreomacular (VMA): Sem distorção do contorno foveal; tamanho da área de inserção entre o hialóide e a retina definido como focal se </= 1500 mícrons e amplo se > 1500 mícrons

Tração vitreomacular (VMT): Distorção do contorno foveal presente ou alterações estruturais intrarretinianas na ausência de um buraco macular de espessura total; tamanho da área de inserção entre o hialóide e a retina definido como focal se </= 1500 mícrons e amplo se > 1500 mícrons Buraco macular de espessura total (FTMH): Defeito de espessura total da membrana limitante interna ao epitélio pigmentar da retina.

3 fatores descritos:

1) Tamanho -- diâmetro horizontal no ponto mais estreito: pequeno (≤ 250 μm), médio (250-400 μm), grande (> 400 μm);

2) Causa -- primária ou secundária;

3) Presença ou ausência de VMT

Outras características a serem observadas no exame incluem depósitos amarelos na base do orifício, alterações epiteliais pigmentares da retina na base do orifício e membrana epirretiniana adjacente ao orifício.

Procedimentos de diagnóstico

A angiografia de fluoresceína demonstra um padrão de hiperfluorescência consistente com um defeito de transmissão devido à perda de xantofila na base do HM. Este estudo geralmente não é necessário para diagnóstico ou tratamento.

No entanto, a OCT é o padrão-ouro no diagnóstico e tratamento desse distúrbio. Essa imagem de alta resolução pode permitir a avaliação da mácula em cortes transversais e tridimensionais. A OCT pode ser útil na detecção de MHs sutis, bem como no preparo dos óbvios.

A OCT também pode ajudar a orientar o gerenciamento. A OCT pode auxiliar na determinação se existe uma membrana epirretiniana associada ou se a hialóide posterior ainda está aderida ou não, o que pode ser crítico na decisão sobre a abordagem cirúrgica. Também pode ser usado para ajudar a avaliar o prognóstico do outro olho.

Teste de laboratório

Nenhum exame laboratorial é indicado nos casos de HM idiopática.

Diagnóstico diferencial

A aparência clínica de um HM é bastante distinta. Entretanto, membrana epirretiniana com pseudoburaco, orifício lamelar e tração vitreomacular também devem ser consideradas. Edema macular cistóide, drusa subfoveal, coriorretinopatia serosa central ou distrofia macular viteliforme do adulto também fazem parte do diagnóstico diferencial de HM em estágio 1.

Tratamento geral

O estágio clínico e a duração da HM é a questão mais importante no manejo dessa entidade.

Terapia médica

Em geral, a maioria dos casos de HM em estágio 1 pode ser seguida de forma conservadora, com aproximadamente 50% de chance de fechamento espontâneo [7] . No entanto, se o paciente tiver VMT sintomático ou mesmo um buraco macular de espessura total com VMT associado, alguns podem considerar uma das seguintes opções de tratamento:

Ocriplasmina intravítrea. A ocriplasmina é uma serina protease de 27 quilodaltons que realiza essencialmente a vitreólise farmacolítica, separando o hialóide da retina subjacente. No registro de ensaios clínicos MIVI-TRUST. No dia 28 após o ponto de tempo da injeção, os olhos que receberam ocriplasmina (injetado por via intravítrea) exibiram maior liberação do anexo vitreorretiniano (endpoint primário, 26,5% vs. 10,1% nos controles que receberam uma injeção intravítrea do veículo da droga, p < 0,001) e fechamento do buraco macular (40,6% vs. 10,6%, p < 0,001) [8] . Houve alguns efeitos adversos raros relatados em associação com o uso deste medicamento, incluindo alterações na eletrorretinografia, subluxação do cristalino e discromatopsia. Gás intravítreo ou ar. Mais recentemente, alguns tiveram sucesso no tratamento de pacientes com um pequeno bolus de ar ou gás intravítreo injetado. Estudos de pesquisa estão em andamento, mas alguns relataram taxas de sucesso de até 83% para o fechamento da FTMH [9] [10] . Acompanhamento médico Independentemente de qual tratamento seja seguido, o paciente deve ser acompanhado regularmente. Se o paciente tiver um gás expansível colocado no olho, o posicionamento de face para baixo é frequentemente recomendado por um curto período de tempo, e é importante lembrar ao paciente que ele não pode voar ou estar em uma elevação > 2.500 pés até o gás se dissipa.

Cirurgia

A cirurgia envolve um procedimento de vitrectomia pars plana com tamponamento. Isso pode ser feito com ou sem descamação da membrana limitante interna. Vários instrumentos diferentes podem ser usados ​​para facilitar a remoção, incluindo fórceps intraocular, palhetas, instrumentos diamantados e outros instrumentos. ICG verde, azul brilhante ou acetonido de triancinolona são corantes comumente usados ​​para auxiliar na identificação da membrana limitante interna por coloração positiva ou negativa.

A técnica cirúrgica tem sido debatida por muitos anos. Embora a maioria dos cirurgiões vitreorretinianos concorde que o tamponamento é importante, o tipo de tamponamento e a duração do posicionamento pós-operatório são debatidos. A importância de descascar a membrana limitante interna com ou sem coloração também tem sido debatida. Mais recentemente, novas técnicas, incluindo a colocação de retalhos ILM, enxertos retinianos neurossensoriais, membrana amniótica, plasma rico em plaquetas, soro autólogo, hidrodissecção perifoveal ou mesmo cápsulas de lentes em orifícios maiores foram relatadas com sucesso [11] [12] [13] [ 14] [15] [16] .

Acompanhamento cirúrgico

O acompanhamento é semelhante para a maioria dos olhos após a cirurgia de vitrectomia pars plana. É importante que os pacientes entendam a importância do posicionamento pós-operatório. [17] Embora a duração do posicionamento tenha sido debatida, a maioria dos cirurgiões vitreorretinianos aconselha o posicionamento para melhorar a taxa de fechamento do orifício. A melhora da acuidade visual não ocorre imediatamente em alguns pacientes. A melhora visual parece depender das características pré-operatórias, duração da HM, além de outros fatores.

Complicações

As complicações são semelhantes a todos os olhos submetidos à vitrectomia pars plana. Em particular, esses pacientes correm um risco maior de ruptura e descolamento da retina. O vítreo é o mais aderido ao nervo óptico, mácula e base vítrea. Pacientes com buracos maculares podem ter inerentemente uma interface vitreorretiniana anormal e, portanto, durante certas porções da vitrectomia, podem ter um risco maior de desenvolvimento de rupturas ou descolamento da retina. Descolamentos regmatogênicos simultâneos da retina e da coroide em combinação com buracos maculares são caracterizados por hipotonia excepcional e visão deficiente. [18]

Prognóstico

Os resultados visuais após a vitrectomia pars plana são muito favoráveis. Em geral, uma melhor acuidade visual pré-operatória resulta em melhor acuidade visual pós-operatória. No entanto, os olhos com pior acuidade visual pré-operatória geralmente experimentam a maior melhora absoluta no pós-operatório. Um pequeno número de buracos maculares pode recorrer após um fechamento bem-sucedido com cirurgia inicial [19] .

Referências

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2. McCannel CA, Ensminger JL, Diehl NN, Hodge, DN. Incidência baseada na população de buracos maculares. Oftalmologia. julho de 2009; 116(7): 1366–1369.
3. McDonnell PJ, Fine SL, Hillis AI. Características clínicas de cistos e buracos maculares idiopáticos. Am J Ophthalmol 1982;93(6):777-86.
4. Trempe CL, Weiter JJ, Furukawa H. Olhos companheiros em casos de buraco macular: estudo biomicroscópico do vítreo. 1986. Arch Ophthalmol  104:93–95.
5. Gass JD. Buraco macular senil idiopático. Seus estágios iniciais e patogênese. Arch Ophthalmol 1988;106:629-39.
6. Duker JS, Kaiser PK, Binder S, et al. Classificação do Grupo Internacional de Estudos de Tração Vitreomacular de Adesão Vitreomacular, Tração e Buraco Macular. Oftalmologia . 2013;120:2611-2619.
la Cour M, Friis J. Buracos maculares: classificação, epidemiologia, história natural e tratamento. Acta Ophthalmol Scand. 2002;80:579–587.
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8. Chan CK, Mein CE, Crosson JN. Vitreólise Pneumática para Manejo da Tração Vitreomacular Focal Sintomática. Vis Res oftálmica. 2017;12(4):419-23.
9. Jorge R, Costa RA, Cardillo JA, Uno F, Bonomo PP, Farah ME. Avaliação da tomografia de coerência óptica no tratamento do buraco macular idiopático por descolamento do vítreo posterior assistido por gás. Am J Oftalmol. 
 novembro de 2006; 142(5):869-71.
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12. Konstantinidis A, Hero M, Nanos P, et al. Eficácia das plaquetas autólogas na cirurgia do buraco macular. Clin Oftalmol. 2013;7:745-50.
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