Asilamento / acolhimento institucional

CONCEITOS BÁSICOS

São bastante frequentes ações judiciais com pedido de asilo, sob pretexto de tratamento médico, geralmente sob a rubrica de "internação compulsória".

O asilamento (acolhimeto institucional de um indivíduo diz respeito a institucionalização com características primordialmente de abrigo e cuidados. Embora possam ocorrer pedidos de acolhimenot institucional que estão exclusivamente sob a ótica social, geralmente a pessoa que se pretende asilar apresentar condições de saúde - mas que, no entanto, não requerem um tratamento médico hospitalar, mas a tomada de medicação contínua e supervisionada e/ou auxílio e supervisão para higiene, vestuário, alimentação e deambulação.

Os hospitais, por outro lado, são dispositivos de saúde com finalidade curativa ou reabilitadora, isto é, os paciente são admitidos para terem sua condição de saúde melhorada ao receberem a alta. Não podem ser confundidos com locais de moradia, independemente da doença crônica que carrega o indivíduo. Da mesma forma, o hospital não é o local para se destinar moradores de rua, que cabe à praxis dos serviços de Assistência Social.

Por exemplo, um diabético dependente de insulina, ou um quadro sequelar de AVC, não deverá morar no hospital. Exceto eventuais descompensações, quanto à doença de base, nestes casos, a permanência no hospital não pode melhorar sua condição, sendo o caso de manutenção de tratamento ambulatorial. Já os critérios para acolhimento institucional destes indivíduos são de competência da assistência social.

Outros casos comum são as requisições de asilamento de idoso demenciado, doentes mentais crônicos e deficientes intelectuais que, na linha dos exemplos anteriores, o hospital não pode oferecer tratamento curativo, pois o que demanda o paciente é de cuidados permanentes. De modo algum pode-se aventar a hipótese de "internação compulsória". Vejamos que a Lei 10216 <ref>[lei 10.216 http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/l10216.htm ]</ref>, que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental, é bem clara em seu artigo 4o.:

"§ 1o O tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção social do paciente em seu meio. (...)

§ 3o É vedada a internação de pacientes portadores de transtornos mentais em instituições com características asilares."

Conforme veremos a seguir, instituições de longa permanência são previstos no SUAS (Sistema Único de Assistência Social), que não deve ser confundido com o SUS - Sistema único de saúde.

SERVIÇOS SÓCIO-ASSISTENCIAIS: SERVIÇOS DE ACOLHIMENTO INSTITUCIONAL E RESIDÊNCIAS INCLUSIVAS

No âmbito da Assistência Social, a Resolução Nº 109, DE 11/11/2009,<ref>[Resolação Nº 109, DE 11 DE NOVEMBRO DE 2009 https://www.mds.gov.br/webarquivos/public/resolucao_CNAS_N109_%202009.pdf]</ref>, "Aprova a Tipificação Nacional de Serviços Sócio-assistenciais", definindo e organizando os serviços conforme complexidade:

I - Serviços de Proteção Social Básica: a) Serviço de Proteção e Atendimento Integral à Família - PAIF; b) Serviço de Convivência e Fortalecimento de Vínculos; c) Serviço de Proteção Social Básica no domicílio para pessoas com deficiência e idosas.

II - Serviços de Proteção Social Especial de Média Complexidade: a) Serviço de Proteção e Atendimento Especializado a Famílias e Indivíduos - PAEFI; b) Serviço Especializado em Abordagem Social; c) Serviço de Proteção Social a Adolescentes em Cumprimento de Medida Socioeducativa de Liberdade Assistida - LA, e de Prestação de Serviços à Comunidade - PSC; d) Serviço de Proteção Social Especial para Pessoas com Deficiência, Idosos(as) e suas Famílias; e) Serviço Especializado para Pessoas em Situação de Rua.

III - Serviços de Proteção Social Especial de Alta Complexidade: a) Serviço de Acolhimento Institucional, nas seguintes modalidades: - abrigo institucional; - Casa-Lar; - Casa de Passagem; - Residência Inclusiva. b) Serviço de Acolhimento em República; c) Serviço de Acolhimento em Família Acolhedora; d) Serviço de Proteção em Situações de Calamidades Públicas e de Emergências.

Dentre estas estratégias, o que comumente aporta equivocadamente como pedido sanitário são os "Serviço de Acolhimento Institucional", que, tal como definido na Resolução 109, trata-se de:

"Acolhimento em diferentes tipos de equipamentos, destinado a famílias e/ou indivíduos com vínculos familiares rompidos ou fragilizados, a fim de garantir proteção integral. A organização do serviço deverá garantir privacidade, o respeito aos costumes, às tradições e à diversidade de: ciclos de vida, arranjos familiares, raça/etnia, religião, gênero e orientação sexual. O atendimento prestado deve ser personalizado e em pequenos grupos e favorecer o convívio familiar e comunitário, bem como a utilização dos equipamentos e serviços disponíveis na comunidade local. As regras de gestão e de convivência deverão ser construídas de forma participativa e coletiva, a fim de assegurar a autonomia dos usuários, conforme perfis. Deve funcionar em unidade inserida na comunidade com características residenciais, ambiente acolhedor e estrutura física adequada, visando o desenvolvimento de relações mais próximas do ambiente familiar. As edificações devem ser organizadas de forma a atender aos requisitos previstos nos regulamentos existentes e às necessidades dos (as) usuários (as), oferecendo condições de habitabilidade, higiene, salubridade, segurança, acessibilidade e privacidade"

Tais serviços são diferenciados em diversas modalidades, tais como para crianças e adolescentes, mulheres em situação de violência, adultos, idosos, etc. Aqui importante destacar a previsão de serviços para "Jovens e adultos com deficiência":

"Acolhimento destinado a jovens e adultos com deficiência, cujos vínculos familiares estejam rompidos ou fragilizados. É previsto para jovens e adultos com deficiência que não dispõem de condições de autosustentabilidade, de retaguarda familiar temporária ou permanente ou que estejam em processo de desligamento de instituições de longa permanência. Deve ser desenvolvido em Residências Inclusivas inseridas na comunidade, funcionar em locais com estrutura física adequada e ter a finalidade de favorecer a construção progressiva da autonomia, da inclusão social e comunitária e do desenvolvimento de capacidades adaptativas para a vida diária."

Também há a descrição em relação a população idosos:

"Acolhimento para idosos (as) com 60 anos ou mais, de ambos os sexos, independentes e/ou com diversos graus de dependência. A natureza do acolhimento deverá ser provisória e, excepcionalmente, de longa permanência quando esgotadas todas as possibilidades de auto-sustento e convívio com os familiares. É previsto para idosos (as) que não dispõem de condições para permanecer com a família, com vivência de situações de violência e negligência, em situação de rua e de abandono, com vínculos familiares fragilizados ou rompidos. Idosos (as) com vínculo de parentesco ou afinidade – casais, irmãos, amigos etc. – devem ser atendidos na mesma unidade. Preferencialmente, deve ser ofertado aos casais de idosos o compartilhamento do mesmo quarto. Idosos (as) com deficiência devem ser incluídos (as) nesse serviço, de modo a prevenir práticas segregacionistas e o isolamento desse segmento."

Primeiramente, interessante observar que estes dispositivos são elencados "Serviços de Proteção Social Especial de Alta Complexidade". Isto quer dizer que não deve haver arbitrariedade em tal conduta, que é exclusiva do escopo da Assistência Social. É necessário um estudo do caso para averiguar se não há possibilidade de solução com outros dispositivos, sempre sobre o acompanhamento do CRAS e CREAS municipais.

Também merece comentário a questão que diz respeito a população idosa. Vejamos que em nenhum momento traz o termo "Geriatria" ou "geriátrica", que é derivado Medicina, ou seja, o ramo de atuação médica voltada para a população idosa. O termo adequado a ser usado é Instituição de Longa Permanência para Idosos (ILPI)

Destacamos que há legislação específica para o funcionamento das ILPIs. Em 27 de maio de 2021 foi publicada pela Anvisa a Resolução RDC No. 502 <ref>[Resolução RDC No. 502 https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-rdc-n-502-de-27-de-maio-de-2021-323003775]</ref>, que dispõe sobre o funcionamento das ILPIS, definindo o "padrão mínimo" para tais residências, tanto no setor público quanto privado, cabendo ainda ao estado fiscalizar o funcionamento de tais instituições.

ILPIs - INSTITUIÇÃO DE LONGA PERMANÊNCIA PARA IDOSOS

Merece tópico a parete a questão que diz respeito a população idosa, uma vez que tende a ser de maior relevância numericamente nos pedidos de asilo.

Primeramente, importante observar que na Resolução CNAS 109/2009 em nenhum momento traz o termo "Geriatria" ou "geriátrica", que são denominações próprias de um ramo de atuação médica voltada para a população idosa. O termo adequado a ser usado é Instituição de Longa Permanência para Idosos (ILPI)

Há legislação específica para o funcionamento das ILPIs. Em 27 de maio de 2021 foi publicada pela Anvisa a Resolução RDC No. 502 [3], que dispõe sobre o funcionamento das ILPIS, definindo o "padrão mínimo" para tais residências, tanto no setor público quanto privado, cabendo ainda ao estado fiscalizar o funcionamento de tais instituiçõe

A Resolução No. 502/Anvisa define as ILPIs como "instituições governamentais ou não governamentais, de caráter residencial, destinada a domicílio coletivo de pessoas com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, com ou sem suporte familiar, em condição de liberdade e dignidade e cidadania."

Em seu bojo, são definidas diretrizes de funcionamento, tais como a necessidade de recursos humanos de acordo com número e grau de dependência dos idosos. Assim, traz ainda definição de termos acerca do cuidador de idoso, equipamentos de autoajuda, e, mais importante, classifica em três graus o nível de dependência do idoso:

"1. grau de dependência I: idosos independentes, mesmo que requeiram uso de equipamentos de auto-ajuda;

2. grau de dependência II: idosos com dependência em até três atividades de autocuidado para a vida diária tais como: alimentação, mobilidade, higiene; sem comprometimento cognitivo ou com alteração cognitiva controlada; e

3. grau de dependência III: idosos com dependência que requeiram assistência em todas as atividades de autocuidado para a vida diária e ou com comprometimento cognitivo"

Portanto, tais instituições que se dispõem a se caracterizarem como "ILPIs" precisam estar preparadas para receber pacientes com os mais variados tipo de dependência, vulgarmente dito "paciente geriátrico", que, na verdade, requer mais cuidados devido grau de dependência, mas que não significa que deve morar no hospital ou a matéria seja de competência da saúde.

SRT - SERVIÇO RESIDENCIAL TERAPÊUTICO

Há apenas um serviço que funciona como acolhimento institucional que está sob o escopo da saúde, mais especificamente na saúde mental, que são os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs)

Os SRTs foram regulamentados pela Portaria MS 3090, de 23/12/2011 <ref>[Portaria 3090, de 23/12/2011https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt3090_23_12_2011_rep.html]</ref>. São dispositivos específicos da política de saúde mental de desinstitucionalização e desospitalização, isto é, o redirecionamento da atenção aos pacientes com transtornos mentais para serviços comunitários. Conforme exposto ao Art 1o, os SRT tem por finalidade o acolhimento de pessoas com internação de longa permanência (dois anos ou mais ininterruptos), egressas de hospitais psiquiátricos e hospitais de custódia, deixando claro que não é instituição para transferência de responsabilidade de familiares para o estado.

No Anexo I da lei, consta ainda a seguinte definição:

Os Serviços Residenciais Terapeuticos configuram-se como dispositivo estratégico no processo de desinstitucionalização. Caracterizam-se como moradias inseridas na comunidade destinadas a pessoas com transtorno mental, egressas de hospitais psiquiátricos e/ou hospitais de custódia. O caráter fundamental do SRT é ser um espaço de moradia que garanta o convívio social, a reabilitação psicossocial e o resgate de cidadania do sujeito, promovendo os laços afetivos, a reinserção no espaço da cidade e a reconstrução das referências familiares. São diferenciados os tipos I e II, conforme necessidades de cuidado do paciente, assim descrito ao Art 2o.:

§ 1º São definidos como SRTs tipo I moradias destinadas a pessoas com transtorno mental em processo de desinstitucionalização. Esta modalidade de moradia deve acolher até 8 (oito) moradores. § 2º São definidos como SRTs tipo II as modalidades de moradia destinadas àquelas pessoas com transtorno mental e acentuado nível de dependência, especialmente em função do seu comprometimento físico, que necessitam de cuidados permanentes específicos. Este tipo de SRT deve acolher até 10 (dez) moradores e contar com equipe mínima descrita no Anexo I a esta Portaria.

Em sendo o caso de um dispositivo específico para sanar os danos de institucionalização.

Em Santa Catarina, existem os seguintes SRT:

SRT I 1) Monte Castelo Regional: Mafra; Referência: Caps I Monte Castelo Endereço: Rua Barão do Cerro Azul, n° 1904- Bairro: Centro Fone: (47) 3654-0925; E-mail: caps.montecastelo@hotmail.com

SRT II 1)Joinville Regional: Joinville; Referência: Caps AD III Joinville Endereço: Rua Triângulo Mineiro, 66 -Bairro: Centro Fone: (47) 3278-1213; E-mail: institutiopez.adm@gmail.com

2)Joinville Regional: Joinville; Referência: Caps II Joinville Endereço: Rua Concórdia ,135- Bairro Anita Garibaldi Fone: (47) 3327-0676; E-mail: institutiopez.adm@gmail.com

Estão sob trâmites administrativos a implantação de SRT em Criciúma, e sob júdice no município de Florianópolis.

Cumpre assinalar que a Portaria dos SRTs foi editada como resposta à promulgação da Lei 10216, que vedou qualquer tipo de internação de características asilares. Assim sendo, espera-se que, com menor volume de pacientes institucionalizados, a necessidade deste serviço seja cada vez menor. Por outro lado, observamos que ainda é muito arraigado na cultura popular a segregação de loucos e deficientes, e comumentes os pedidos de internação compulsória visam burlar a Lei 10216 e fazer internações de características asilares, assim como criando a dependência institucional.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Há diversas confusões de termos que precisam ser bastante esclarecidos pelos gestores e operadores de Direito. Por exemplo em relação a serviços "geriátricos", importante se ter ciência que não existe uma tipologia de estabelecimento no SUS com este nome. Serviços de Geriatria existem em alguns hospitais gerais, mas não são e não podem ser usados como acolhimento ou residência. Assim, é comum encontrar-se ILPIs privadas que utilizam o termo "geriátrica" como nome fantasia para dar a impressão aos seus clientes de que prestam algum tipo de serviço avançado, tais como um atendimento emergencial numa intercorrência médica. Por outro lado, a internação hospitalar é apenas indicada quando há necessidade de cuidados médicos de periodicidade diária, portanto, condições que demandam cuidados de terceiros, e não médicos, não servem de pretexto para ILPIS requererem transferência hospitalar de tais indivíduos.

No que tange a saúde mental, embora cada vez mais a atenção psiquiátrica tem se tornado científica, com internações e altas baseadas em critérios, concentrando a atenção em serviços extra-hospitalares, os serviços residenciais terapêuticos (SRTs) e estuturas sociais para acolhimento (residenciais inclusivos) devem continuar sendo necessários. Isto porque no estágio atual da Medicina ainda não há meios de erradicar totalmente o deterioro que acomete alguns pacientes com doença mental, nem, tampouco, a desestruturação familiar e perda de laços, tornando tais indivíduos à mercê de cuidados públicos. Porém, isto por si só não pode servir de pretexto para que ocorra qualquer mero pedido de transferência de cuidados da família para o estado, uma vez que existe uma ampla gama de serviços de suporte, tanto no SUS (CAPS, UBS, UPAs e hospitais) e no SUAS (CRAS e CREAS).

Por fim, cumpre lembrar que a Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990 é bem clara ao define os limites do Estado na prestação de serviços e explicita a obrigação do cidadão, de cuidar de si, não dilapidando o que o Estado lhe pode proporcionar:

"Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.

§ 2º O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família, das empresas e da sociedade."

REFERÊNCIAS

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