Dependência química (toxicomanias)

INTRODUÇÃO

O conceito de droga de abuso está relacionado àquelas substâncias que podem desencadear no indivíduo a autoadministração repetida, resultando em tolerância, abstinência e comportamento compulsivo de consumo, que são as principais manifestações da síndrome de dependência química.

As drogas de abuso podem ocasionar uma diversidade de situações clinicamente importantes e que podem necessitar de intervenção médica. Além dos problemas psicossociais decorrentes do uso, abuso e dependência química, a exposição às drogas determinam graus variáveis de intoxicação. Na realidade, o usuário, quando utiliza uma droga, busca o efeito tóxica da substância. Algumas drogas, quando usadas em dose elevada, podem ocasionar uma intoxicação aguda grave (overdose). O uso continuado de uma droga, geralmente associado à dependência química, ocasiona um estado crônico de intoxicação, que está associado a uma ampla manifestação clinica devido comprometimento de órgãos e sistemas.

Portanto, antes de se tornar um dependente, o indivíduo passa por uma linha contínua de padrões de uso que vão agravando-se até o estado de dependência. De modo geral, diferencia-se o usuário com consumo de baixo risco daquele com uso nocivo quando passa a apresentar problemas relacionados ao uso.

Conceitua-se usuário abusivo aquele que faz uso de quantidades significativas da substância, porém, não apresenta os critérios para dependência química. Em geral, este é o indivíduo que está prestes a desenvolver a síndrome de dependência, e comumente apresenta padrão de uso nocivo. Por exemplo, indivíduos que fazem uso esporádico de substâncias, podendo envolver-se em brigas, acidentes, faltas ao serviço, ou ter problemas de saúde, física ou mental, podem enquadrar-se no padrão de uso nocivo para a saúde.

EFEITOS GERAIS DAS DROGAS DE ABUSO

De modo geral, as drogas de efeito estimulante, como é o caso da cocaína, crack, tabaco e anfetaminas, têm ação revigorante e euforizante. Tendem a ocasionar, na intoxicação aguda, sinais de exaltação do humor, aumento da atividade psicomotora, inquietude, além de aumento de função cardiorrespiratória. Deste modo, nas intoxicações crônicas, o indivíduo fica mais desperto, tem dificuldades de relaxar, apresenta manifestações de ansiedade, redução do apetite, emagrecimento. Nas intoxicação aguda grave, podem ocasionar psicose, geralmente de características paranóides (persecutoriedade). Já as mortes por overdose geralmente estão relacionadas à eventos cardiovasculares (infarto cardíaco ou cerebral).

As drogas de efeito depressor, como o álcool, medicamentos barbitúricos e benzodiazepínicos, solventes inalantes e opiáceos, por outro lado, ocasionam graus progressivos de depressão do sistema nervoso central, dependendo da dose utilizada. Inicialmente e estas drogas têm efeito calmante e produzem relaxamento e desinibição. Os opióides, em particular, têm um grande poder de ocasionar dependência tendo em vista seu poder de atuação no sistema opióide endógeno, que fisiologicamente é regulado por endorfinas endógenas, substâncias que estão relacionadas à analgesia e sensação de prazer e bem-estar.

A intoxicação aguda grave por drogas depressoras ocasiona diminuição progressiva do nível de consciência, podendo chegar ao coma. A morte por overdose ocorre por parada cardiorrespiratória, devido grave depressão do sistema nervoso central, é mais comum em uso de grandes quantidades de opióides intravenosos ou em tentativas de suicídio com medicamentos depressores. A intoxicação crônica tende a ocasionar distúrbios da memória e demência.

Os alucinógenos, drogas perturbadoras, são representados principalmente pelos canabinóides, LSD e êxtase, mas também por uma ampla gama de substâncias que podem ser obtidas através de cogumelos ou plantas (cactos, cipó ayahuasca) e medicamentos de efeitos anticolinérgicos. O usuário busca, com estas substância, alterações sensoperceptuais e novas experiências cognitivas. A intoxicação aguda grave geralmente é representada por uma psicose grave, na qual o indivíduo perde a capacidade de distinguir entre a experiência da intoxicação e os dados da realidade (bad trip). Mais comumente, a “viagem ruim” é representada por delírios e alucinações paranóides. O indivíduo passa a ser influenciados por ideias delirantes místicas e religiosas, além de delírios de referência e persecutórios. Comumente, a intoxicação por estas drogas desencadeia uma doença psicótica. A maioria destas drogas não é capaz de ocasionar morte por overdose, porém, não raro, ocasionam mortes indiretamente através dos efeitos psicóticos (acidentes, suicídios, homicídios).

O êxtase, em particular, é uma droga que compartilha, além dos efeitos alucinógenos, também uma ação estimulante. Associada ao contexto de uso (festas rave), tende a provocar um quadro de intoxicação grave associado a hipertermia e desbalanço hidroeletrolítico. Portanto, cada droga em particular pode ocasionar diferentes quadros clínicos.

DIAGNÓSTICO

A dependência química é uma situação cínica mais grave que o uso abusivo, uma vez que o usuário passa a apresentar uma síndrome oriunda da relação disfuncional que se estabeleceu do consumo da droga. O indivíduo perde o controle do início e término uso da substância, e seu organismo se torna tolerante, necessitando cada vez doses maiores da substância. Quando o consumo da substância é cessado ou reduzido, passa a apresentar sinais e sintomas físicos, mentais e comportamentais – a síndrome de abstinência, que são aliviadas com o consumo da substância.

Ou seja, o dependente químico entra num ciclo vicioso no qual precisa usar a droga para aliviar os sintomas da síndrome de abstinência, e não consegue mais obter o mesmo grau de satisfação pelo uso, devido a tolerância já estabelecida.

A tolerância é mediada principalmente pelos órgãos e sistemas de metabolismo e excreção (rins, fígado e enzimas plasmáticas), e também pelas adaptações que as células nervosas realizam para adequar-se a situação de intoxicação. Em geral, as enzimas do citocromo hepático estão em maior número e mais funcionantes, determinando que a droga seja metabolizada com mais rapidez, da mesma forma com que os rins podem acelerar a excreção da droga e seus metabólitos. No sistema nervoso central, os sistemas enzimáticos também podem estar mais atuantes para reduzir o efeito das drogas nos neurônios, que também passam a apresentar alterações na expressão de receptores. Todas estas alterações tendem a fazer com que o dependente químico passe a utilizar gradativamente maiores quantidades das drogas para obter os mesmos efeitos.

Estas mesmas adaptações que buscam proteger o organismo da intoxicação aguda, tendem a ocasionar os sintomas da síndrome de abstinência, que estão relacionadas ao comportamento compulsivo de busca da substância. Progressivamente, a droga passa a ser a maior prioridade para o indivíduo, ou seja, suas atividades mais relevantes estão relacionadas a forma como conseguirá adquirir a droga, como fará o uso, recuperando-se de seus efeitos, e perdendo o controle da interrupção do uso. Deste modo, passa a deixar de realizar seus compromissos e atividades: começa a faltar trabalho, deixa de comparecer em compromissos sociais, abandona seus hobbies e esportes. E também persiste no uso mesmo diante de sinais de comprometimento biológico, como p. ex., lesões nas narinas, esofagite, problemas pulmonares, etc.

Com o agravamento, a tendência é de afastamento do lar, ocorrência de conflitos intrafamiliares e também em outros meios sociais, problemas com a justiça devido ao porte ou tráfico de substância, podendo, em alguns casos, ficar dias longe de casa ou mesmo passar a morar nas ruas. Mesmo consciente das consequências negativas do consumo da substância, o dependente químico grave persiste no uso.

Uma vez instalada a síndrome de dependência, mesmo com o tratamento de desintoxicação, ela pode surgir rapidamente com o retorno ao uso. Ou seja, uma dependência que levou meses ou anos para se estabelecer pode reinstalar-se em poucos dias num indivíduo que tem história prévia de dependência química.

ETIOPAGENIA

Basicamente, existem quatro teorias básicas que tentam explicar a complexidade das causas da dependência química: o modelo de doença, o modelo comportamental, o psicanalítico e o familiar.

O modelo de doença entende a dependência química como herdada biologicamente, ou seja, que existe uma susceptibilidade genética aos efeitos das drogas de abuso. Também deste modelo se busca compreender o uso de drogas como uma tentativa de automedicação para transtornos mentais latentes.

Da teoria comportamental, emergiu o modelo de comportamento aprendido, de que os comportamentos dos usuários de drogas são condicionados por reforçadores positivos ou negativos, modelados pela imitação de comportamentos de outros usuários e outros fenômenos de grupo.

A teoria psicanalítica busca compreender aspectos inconscientes envolvidos no uso e dependência química, partindo da formulação de hipóteses iniciais, como por exemplo, de vulnerabilidade da autoestima, fixações em períodos precoce do desenvolvimento, déficits afetivos, intolerância a frustrações, prejuízos nas habilidades de autoproteção, etc. As teorias sistêmicas buscam encontrar fatores desencadeantes e de manutenções do consumo de drogas na dinâmica familiar, entendendo o uso da droga como um sintoma de uma interação familiar disfuncional.

Não existe um modelo definitivo que explique o uso e dependência de drogas, pois é consensual que a origem é biopsicossocial, ou seja, envolve toda uma complexa interação dos fatores de biológicos, da constituição física e psicológica, fatores ambientais, socioculturais, e familiares, etc, que também irão variar de individuo para indivíduo. Estudos populacionais demonstram que das pessoas que fazem uso nocivo do álcool, por exemplo, 60% progredirão para a dependência nos próximos 2 anos; 20% voltarão para o uso considerado normal; e 20% ficarão dependentes.

Não existe nenhum fator que determine, de antemão, quais as pessoas que se tornarão dependentes. Existem, sim, fatores de risco e outros de proteção que podem indicar pessoas com grau maior de vulnerabilidade:

Fatores Individuais

- De proteção: Habilidades sociais; Cooperação; Capacidade resolutiva; Vínculos pessoais; Vínculos institucionais; Ética e valores morais; Autonomia, auto-estima.

- De risco: Insegurança; Insatisfação; Curiosidade; Busca de emoções / prazer; Comorbidades: transtornos psiquiátricos e outras doenças.

Fatores Familiares

- De proteção: Definição de papeis; Hierarquia; Companheirismo; Envolvimento afetivo; Monitoramento; Regras de conduta claras; Respeito aos ritos familiares; Harmonia conjugal.

- De Risco: Autoritarismo; Permissividade / negligência; Pais ou irmãos que fumam, bebem ou usam outras drogas; Pais ou irmãos que sofrem de transtornos mentais ou doenças crônicas; Conflito entre os pais.

Fatores Escolares / Profissionais

- De proteção: Bom desempenho; Boa adaptação; Oportunidades de participação; Desafios; Vínculo afetivo; Exploração de talentos pessoais; Descoberta e construção de um projeto de vida; Prazer em aprender; Realização pessoal.

- De risco: Mau desempenho; Falta de regras claras; Baixa expectativa em relação aos alunos; Exclusão social; Falta de vínculos afetivos; Autoritarismo; Permissividade; Falta de infra-estrutura; “Clubes” (identificação de grupo).

Fatores Sociais

- De proteção: Respeito às leis sociais; Credibilidade da mídia; Trabalho; Lazer; Justiça social; Informação sobre drogas; Organização comunitária; Afetividade comunitária; Mobilização social; Boas relações interpessoais.

- De risco: Violência; Desvalorização do poder público e descrença nas instituições; Falta de recursos para prevenção e tratamento; Desemprego e/ou falta de lazer; Modismos; Falta de informação; Uso indiscriminado de medicamentos.

Fatores Relacionados à Droga

- De proteção: Informações adequadas; Regras e controle para consumo; Dificuldade de acesso.

- De risco: Disponibilidade para compra; Fácil acesso; Propaganda; Efeito de prazer (recompensa)

NEUROBIOLOGIA

A dependência química pode ser compreendida através das alterações cerebrais provocadas diretamente e indiretamente pela ação da droga nas diversas regiões do encéfalo.

O cérebro dos animais mais desenvolvidos desenvolveu regiões específicas para a sensação de prazer. É a busca de prazer que impulsiona a comer, beber água, copular. O ser humano é capaz ainda de obter prazer através de praticar um esporte, ouvir uma música, etc. As drogas de abuso são outra possibilidade não fisiológica de se obter prazer.

O sistema de recompensa cerebral situa-se no centro do encéfalo, e compreende a área tegumentar ventral, no tronco encefálico, o núcleo accumbens, o córtex pré-frontal, e as estruturas do sistema límbico. Esta última, responsável pelas emoções, compreende o giro e istmo do cíngulo, giro parahipocampal, hipocampo, hipotálamo, núcleos anteriores do tálamo, epitálamo, área septal, corpo amigdaloide e núcleos do tronco encefálico.

Todas as sensações prazerosas estão relacionadas à liberação principalmente de dopamina no sistema de recompensa cerebral. O circuito de recompensa cerebral, basicamente, consiste em estímulos que parte da área tegumentar ventral, no tronco encefálico, para o núcelo accumbens e o corte pré-frontal, áreas que intercomunicam com as demais estruturas do sistema límbico, sendo a dopamina o principal neurotransmissor desta via.

O que diferencia as sensações obtidas de estímulos distintos (seja recompensas naturais ou por drogas) é a capacidade que cada estímulo tem de provocar liberação de dopamina no sistema de recompensa cerebral. As drogas dopaminérgicas, como é o caso da cocaína e seus derivados, tem ação direta sobre este sistema, o que pode estar relacionado com a grande capacidade de ocasionar dependência. O crack, em particular, tende a agir de forma quase imediata quando inalada, levando a tamanha excitabilidade neuronal no sistema de recompensa, que bastando ser usada em quatro ocasiões já provoca a síndrome de dependência.

AVALIAÇÃO E MANEJO

O reconhecimento o padrão de uso do usuário é importante para determinar o manejo do caso. O profissional de saúde deve estar atento para identificar todos os indivíduos com um padrão de uso nocivo ou abusivo, e aproveitar a oportunidade para fornecer psicoeducação e informação em saúde.

A síndrome de dependência química é uma situação mais severa, geralmente um continuum do uso eventual e do uso abusivo. Os casos de leve dependência química podem ser mais difíceis de serem reconhecidas. O profissional de saúde deve se estar atento para identificar os sinais e sintomas de uma intoxicação aguda, assim como o quadro clínico-comportamental que pode estar relacionados à síndrome de dependência.

Espera-se que os profissionais de saúde que atuam na demanda espontânea (hospitais gerais, pronto atendimento) estejam aptos a aplicar uma intervenção breve pautada na entrevista motivacional, ou seja, buscando fazer com que o indivíduo perceba os prejuízos do uso da droga e busque auxílio para redução de danos e abstinência.

Na avaliação inicial do dependente químico, deve-ser buscar em qual estágio de prontidão para mudança que se encontra. Basicamente, a postura do profissional frente um indivíduo nos estágios mais precoces (pré-contemplação e contemplação) é motivá-lo para passar para as etapas seguintes, determinação e ação. Também de acordo com o estágio de motivação é possível traçar um planejamento:

1) Pré-contemplação (“que problema?”): Aqui, as pessoas nem sempre têm consciência de que seu comportamento pode ser problemático ou trazer prejuízos para sua saúde. O principal objetivo dessa etapa é definir o problema e torná-lo conhecido por meio de informações de qualidade e que geram insights para a mudança.

2) Contemplação (“ok, talvez exista um problema.”): No segundo estágio, as pessoas estão começando a reconhecer que seu comportamento é problemático e começam a olhar para os prós e contras de suas ações. Aqui, o objetivo é também analisar os benefícios de uma potencial mudança.

3) Preparação (“me sinto pronto”): Toda ação exige um bom planejamento. Nessa etapa, o objetivo é compreender quais são os pequenos passos possíveis em direção a uma grande mudança de comportamento, bem como tornar palpáveis algumas das dificuldades que possam vir a ser enfrentadas.

4) Ação (“vou agir”): Na quarta etapa estão as pessoas que decidem pela mudança e o principal papel do profissional é prover o suporte, definir a assistência e envolver a família. Também precisam ser educadas para uma potencial recaída.

5) Manutenção (“continue a agir!”): Nesta fase, deve haver a incorporação da mudança na rotina de vida. Cabe ao profissional trazer feedbacks positivos para as conquistas, relembrar os ganhos e benefícios do novo comportamento, prevenir recaídas.

6) Recaída (“interrompi minha ação”): o indivíduo volta ao estágio de pré-contemplação ou contemplação. Convém trazê-lo o mais rápido para a ação. Observar os gatilhos indutores dessa regressão.

A ATENÇÃO à DEPENDÊNCIA QUÍMICA NA REDE PÚBLICA

Atualmente, a Rede de atenção Psicossocial ("RAPS") é composta por uma ampla gama de serviços em diversos níveis visando o tratamento dos transtornos mentais, inclusive os relacionados ao uso de substâncias.

Primeiramente, considera-se como o serviços de referência geral para a população as Unidades Básicas de Saúde (UBS), que dispõem da Estratégia de saúde da família (ESF). Em geral, estes serviços reconhecem as famílias e indivíiduos em vulnerabilidade para a dependência química, fazendo o encaminhamento para os serviços secundários, especializados, que são os CAPS (Centros de Atenção Psicossociais).

Os CAPS contam com equipe especializada própria para abordar os transtornos mentais. Em municípios médios e grandes, se deve ter estruturado o CAPSad, isto é, Centros de Atenção Psicossociais voltado para indivíduos com problemas com álcool e outras drogas. Estes serviços devem ser especializados para prestar o suporte também a familiares do dependente químico, provendo psicoeducação e amenizando o sofrimento. Idealmente os CAPS que fazem o encaminhamento para a desintoxicação hospitalar, quando a abordagem ambulatorial se mostra falha.

Também é o CAPS quem recebe o paciente após a internação, com o devido relatório médico da alta. Pode ainda, em alguns casos, encaminhar o paciente para uma Comunidade Terapêutica, que são instituições que acolhem indivíduos com o mesmo problema de drogadição, visando a mudança mais duradoura de hábitos num ambiente protegido de exposições. Atualmente, o estado de Santa Catarina administra cerca de 700 vagas nestas entidades, sendo que o encaminhamento deve ser solicitado pelo CAPS, incluindo a solicitação ao Sisreg.

Portanto, pode-se verificar que existe uma ampla rede de serviços disponíveis para o tratamento do indivíduo motivado para a mudança. O que muitas vezes ocorre é que o tratamento tende a não ter sucesso sem a fundamental motivação do paciente, comumente gerando ações judiciais contra os entes estaduais.

Vejamos ainda que a complexidade dos serviços que compõe a RAPS não podem ser equiparadas a serviços únicos da esfera privada. Por exemplo, decisões judiciais de manter um indivíduo internado em uma clínica privada por longos meses, além de não tem corroboração científica de maior eficácia, compromete os pilares de equidade e financiamento do sistema.

REFERÊNCIAS

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DSM-IV-TR. Manual Diagnóstico e Estatístico das Doenças Mentais. 4 ed, ver. Porto Alegre: Artmed, 2003.

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RIBEIRO, Marcelo; FIGLIE, Neliana Buzi; LARANJEIRA, Ronaldo. Organização de Serviços de Tratamento para a Dependência Química. In: FIGLIE, Neliana Buzi; BORDIN, Selma; LARANJEIRA, Ronaldo. Aconselhamento em Dependência Química. São Paulo: Roca, 2004.

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