Enucleação

Introdução

A enucleação é o procedimento cirúrgico que envolve a remoção de todo o globo ocular e seu conteúdo intraocular, com preservação de todas as demais estruturas orbitárias e periorbitárias. A enucleação contrasta com a evisceração , na qual o conteúdo ocular é removido de uma esclera intacta, e a exenteração, na qual todo o conteúdo orbitário, incluindo o globo e os tecidos moles, é removido.

Fundo

A remoção cirúrgica do olho foi relatada pela primeira vez em 1500 como um procedimento conhecido como extirpação. [1]   Ao contrário de uma enucleação, a conjuntiva e os músculos extraoculares não foram poupados. Em meados de 1800, uma enucleação sem colocação de implante foi descrita na literatura. Os primeiros relatos de inserção de implantes após a enucleação foram descritos em 1886 e 1887, com sucesso variável na retenção do implante. [1]

Indicações

São indicações para enucleação:

   • Malignidade intraocular ou alta suspeita de malignidade intraocular (mais comumente melanoma uveal e retinoblastoma )
     
   • Trauma sem potencial visual
     
   • Olho cego e dolorido
     
   • Infecção grave sem potencial visual

   • Oftalmia simpática
     
   • Microftalmo

O papel da enucleação primária no trauma agudo permanece controverso, particularmente quando o estado mental do paciente pode estar alterado e/ou ele é incapaz de consentir. Muitos cirurgiões defendem o fechamento primário de um globo aberto com consideração posterior para uma enucleação se o olho permanecer sem percepção de luz ou se tornar doloroso sem visão. A enucleação de um olho pode estar associada a trauma psicológico significativo, e o reparo primário do globo dá ao paciente tempo para considerar suas opções e os prós e contras da enucleação após o trauma inicial. Além disso, permite a resolução de qualquer estado mental alterado e dá autonomia para eleger esta operação no futuro. O risco raro de oftalmia simpática no olho não afetado deve ser considerado e discutido com o paciente.

Vantagens

Em contraste com a evisceração, a enucleação permite o exame histológico de um globo e nervo óptico intactos. Isso é particularmente importante em cenários de malignidade intraocular comprovada por biópsia ou suspeita, em que é essencial determinar as margens da malignidade e invasão do nervo óptico, se houver.

Ao comparar a estética de um alvéolo enucleado com um alvéolo eviscerado, um estudo retrospectivo não mostrou diferença estatisticamente significativa entre pacientes com enucleação e evisceração classificados por pacientes e observadores mascarados. [2]

Classicamente, acredita-se que a enucleação diminui o risco de oftalmia simpática, pois evita a exposição a antígenos uveais que podem ocorrer durante uma evisceração. [3] No entanto, estudos mais recentes relataram nenhum caso de oftalmia simpática após a evisceração. [4] [5] Além disso, o ensinamento clássico era que um olho gravemente traumatizado sem potencial de visão deveria ser removido com 14 dias para prevenir a oftalmia simpática. No entanto, esta regra tem se mostrado arbitrária e não cientificamente suportada [6]

Desvantagens

Uma redução na motilidade do implante é frequentemente observada em enucleações. Em comparação com os pacientes submetidos à evisceração, um estudo descobriu que os pacientes com enucleação apresentavam uma motilidade do implante estatisticamente significativamente pior. [2] No entanto, nenhuma diferença na motilidade da prótese foi observada entre pacientes com evisceração e enucleação.

Em uma pesquisa de 2003 com todos os ocularistas certificados nos Estados Unidos, 92% relataram preferir a evisceração à enucleação para um paciente que exigia a remoção do olho. [7] Oitenta e dois por cento dos entrevistados acreditavam que a evisceração proporcionava a melhor motilidade ocular e o melhor resultado cosmético geral, e 94% por cento acreditavam que complicações de enoftalmia e/ou sulco superior profundo eram mais comuns após enucleações.

Técnica Cirúrgica

Uma enucleação é frequentemente realizada como um procedimento ambulatorial sob anestesia geral. Um bloqueio retrobulbar de anestésico local com epinefrina é administrado para auxiliar na hemostasia e no controle da dor pós-operatória. Depois que um intervalo é realizado para confirmar o olho operatório correto com toda a equipe da sala de cirurgia, o rosto é preparado e coberto de maneira estéril. Uma peritomia conjuntival limbal é realizada com tesoura de Westcott em 360 graus. A dissecção romba no plano subtenoniano é então realizada em cada um dos quadrantes oblíquos. Cada músculo reto é então identificado, isolado com um gancho muscular, fixado com sutura e cortado na inserção do globo. Os músculos oblíquos superior e inferior são isolados e Uma vez determinado que o globo gira livremente, o nervo óptico é identificado, dedilhado e cortado com uma tesoura de enucleação ou um fio de laço de enucleação. Alguns cirurgiões preferem primeiro pinçar o nervo óptico com uma pinça hemostática curvada antes da transecção para estimular mais hemostasia. Deve ser feita uma tentativa de cortar um longo segmento do nervo óptico, particularmente em situações de malignidade intraocular onde o exame histológico do nervo óptico é crucial. Hemostasia adicional é então obtida com pressão direta no espaço intraconal e cauterização do nervo óptico, se necessário.

Um implante é então colocado no espaço intraconal para repor o volume perdido pelo globo enucleado, obter simetria cosmética com o outro soquete e permitir a mobilidade da prótese. Para determinar o diâmetro apropriado do implante, o uso da fórmula de comprimento axial de 2 mm demonstrou fornecer a reposição adequada do volume perdido e minimizar a deformidade do sulco superior e a enoftalmia. [9] Um conjunto de tamanhos também pode ser usado para determinar o tamanho apropriado no intraoperatório para garantir que não haja muita tensão ao fechar. Em certas circunstâncias, incluindo infecção grave, um cirurgião pode optar por não colocar um implante no momento da enucleação e optar por colocar um implante em uma segunda cirurgia. Os músculos extraoculares são geralmente fixados uns aos outros anteriormente ao implante ou suturados diretamente a um poro ou implante envolto. Realiza-se então um fechamento em duas camadas com fios absorvíveis, primeiro da cápsula de Tenon e depois da conjuntiva. Um fechamento de três camadas pode ser realizado também fechando o Tenon posterior primeiro. Uma pomada antibiótica é aplicada, um conformador de plástico transparente é colocado sobre a conjuntiva fechada e um adesivo de pressão é colocado sobre o alvéolo por 2 a 3 dias, dependendo da preferência do cirurgião. Uma tarsorrafia temporária também pode ser colocada para ser removida em 5-7 dias novamente, dependendo da preferência do cirurgião.

Implantes

Existem vários tipos de implantes que podem ser utilizados em uma enucleação. Os implantes são feitos em tamanhos distintos, e a seleção intraoperatória do implante de tamanho adequado é determinada pelo tamanho da órbita do paciente e pelo tamanho do implante necessário para atingir a simetria com o outro olho. Os implantes podem ser porosos ou não porosos. Os implantes porosos permitem a ancoragem dos músculos extraoculares com proliferação de tecidos fibrovasculares no próprio implante. Estes incluem hidroxiapatita, polietileno poroso e proplast. Algumas considerações sobre o tempo de implante podem incluir a presença de infecção e/ou fratura(s). Os implantes de hidroxiapatita foram introduzidos pela primeira vez em 1989. [10] Devido à sua superfície áspera, eles são normalmente envolvidos com material como esclera doadora, derme acelular ou pericárdio. Materiais de envolvimento adicionais incluem enxertos de tecido autólogo, como fáscia temporal ou fáscia lata e malhas sintéticas. Os músculos extraoculares podem ser então suturados ao material de envolvimento para aumentar a motilidade do implante. Implantes de polietileno poroso foram posteriormente desenvolvidos como uma alternativa à hidroxiapatita. Eles têm uma superfície mais lisa e não requerem embalagem. Outras vantagens do polietileno poroso sobre os implantes de hidroxiapatita incluem custo mais barato e capacidade de suturar os músculos extraoculares diretamente ao implante. [3]

Os implantes podem ser cavilhados, no qual é feito um orifício no implante onde pode ser colocada uma cavilha que se liga à prótese. O pegging é normalmente realizado seis a doze meses após a cirurgia e permite o aumento da motilidade da prótese. [3] Comparados aos implantes porosos não fixados, os implantes orbitais fixados foram encontrados em um estudo para produzir uma melhoria estatisticamente significativa na motilidade horizontal, mas não na vertical. [11] Descobriu-se que os implantes com pino retêm 87% da motilidade do outro olho, enquanto os implantes sem pino retêm apenas 50% da motilidade do outro olho.

Em uma série de 802 pacientes submetidos a evisceração, enucleação ou colocação de um implante secundário onde um implante de hidroxiapatita foi usado, 156 de 353 (44%) dos pacientes com implantes cavilhados tiveram uma complicação. A complicação mais comum nesta série foi a extrusão dos pinos em 20% dos casos, o que se mostrou menos frequente com os pinos de titânio do que com outros tipos de pinos. [12] Em outra série retrospectiva de pacientes com implantes de hidroxiapatita cavilhada, foram observadas complicações em 38% (62/165) dos pacientes. As complicações do pegging incluíram descarga (mais comum), granulomas piogênicos, perda do peg, má transferência de movimento e clique audível. [13]Dois pacientes (3%) tiveram infecção do implante que exigiu a remoção do implante. Devido a essas complicações, o pegging caiu em desuso e agora é menos utilizado.

Os implantes não porosos não permitem a proliferação de tecidos no implante. Portanto, eles podem ter motilidade reduzida e maior risco de migração do implante, mas vários estudos indicam que não há problemas com a migração do implante com a técnica apropriada. [14] [15] [16] Os tipos de implantes não porosos incluem vidro, silicone, acrílico e polimetilmetacrilato (PMMA). [3] Os músculos retos ainda podem ser suturados sobre o implante para conferir motilidade ao implante e à prótese, ou sutura a um material envolto. 

Em uma pesquisa publicada em 2004 com membros ativos da American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery (ASOPRS) sobre as tendências de manejo e preferências em enucleações e eviscerações primárias, o implante mais popular e comumente usado foi o polietileno poroso em 43% dos casos, seguido por hidroxiapatita (27%) e implantes não porosos (20%). [17] A justificativa mais comumente citada para a escolha do implante foi o resultado. Pegs foram utilizados em apenas 8% dos casos. A maioria dos implantes não foi envolvida, mas, daqueles que foram, a esclera doadora foi o material de embalagem mais comumente utilizado.

Manejo pós-operatório

Os pacientes geralmente recebem curativos por um breve período no pós-operatório e são instruídos a retornar à clínica uma semana após o procedimento. São dadas prescrições de analgésicos e antieméticos. Alguns cirurgiões também optam por prescrever antibióticos profiláticos, embora não haja evidências de que os antibióticos reduzam o risco de infecção do implante. [18] [19] [20]    Uma vez que o fechamento da conjuntiva tenha cicatrizado, geralmente cerca de 4-8 semanas após a cirurgia, os pacientes são encaminhados a um ocularista para ajuste de uma prótese ocular. Os pacientes precisarão de acompanhamento regular com um cirurgião oculoplástico e um ocularista para manter a saúde de seu encaixe.

Complicações

As complicações de uma enucleação incluem o seguinte:

Intraoperatório:

   • Remoção do olho errado
   • Danos ou perda de músculos extraoculares
   • Hemorragia
   • Perfuração do olho

Pós-operatório:

   • Infecção
     
   • Hemorragia
     
   • Deiscência da ferida
     
   • Extrusão do conformador
     
   • Contração dos fórnices
     
   • Exposição do implante
     
   • Extrusão do implante
     
   • Migração do implante
     
   • Ptose
     
   • Dor

   • Ectrópio
     
   • Entrópio
     
   • Sulco superior oco ou profundo
     
   • Prótese mal adaptada
     
   • Enoftalmia
     
   • Contratura da cavidade / estenose / fórnices rasos
     
   • Celulite orbitária

Enucleação no SUS

O procedimento é realizado e é padronizado no âmbito do SUS segundo a Tabela SIGTAP como segue:

Procedimento: 04.05.04.006-7 - ENUCLEAÇÃO DE GLOBO OCULAR

Valores

Serviço Ambulatorial: R$ 415,57 Serviço Hospitalar: R$ 287,30

Total Ambulatorial: R$ 415,57 Serviço Profissional: R$ 128,28

Total Hospitalar: R$ 415,58

Descrição: Consiste de procedimento cirúrgico com finalidade terapêutica, sob anestesia geral, para remoção do globo ocular em pacientes com lesões neoplásicas, infiltrativas, traumáticas, inflamatórias ou infecciosas sem possibilidade de recuperação visual e/ou com risco de disseminação local e sistêmica sem finalidades de transplantes.

Referências bibliográficas

   1. ↑ Jump up to:1.0 1.1 Sami D, Young S, Petersen R. Perspective on orbital enucleation implants. Surv Ophthalmol 2007;52(3):244-65.
      
   2. ↑ Jump up to:2.0 2.1 Nakra T, Simon GJ, Douglas RS, Schwarcz RM, McCann JD, Goldberg RA. Comparing outcomes of enucleation and evisceration. Ophthalmology 2006;113(12):2270-5.
      
   3. ↑ Jump up to:3.0 3.1 3.2 3.3 Moshfeghi DM, Moshfeghi AA, Finger PT. Enucleation. Surv Ophthalmol 2000;44(4):277-301.
      
   4. ↑ Levine MR, Pou CR, Lash RH. The 1998 Wendell Hughes Lecture. Evisceration: is sympathetic ophthalmia a concern in the new millennium? Ophthal Plast Reconstr Surg 1999;15(1):4-8.
      
   5. ↑ Zheng C, Wu AY. Enucleation versus evisceration in ocular trauma: a retrospective review and study of current literature. Orbit 2013;32(6):356-61
      
   6. ↑ Jordan, David R. M.D., F.A.C.S., F.R.C.S.C.*; J. Dutton, Jonathan M.D., Ph.D., F.A.C.S.†. The Ruptured Globe, Sympathetic Ophthalmia, and the 14-Day Rule. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery 38(4):p 315-324, July/August 2022. | DOI: 10.1097/IOP.0000000000002068
      
   7. ↑ Timothy NH, Freilich DE, Linberg JV. Evisceration versus enucleation from the ocularist's perspective. Ophthal Plast Reconstr Surg 2003;19(6):417-20; discussion 20.
      
   8. ↑ Jordan DR, Stoica B, Dutton JJ. The Hook and Release Technique During Enucleation Surgery. Ophthalmic Last Reconstr Surg 2018;34(1):31-36.
      
   9. ↑ Kaltreider SA, Lucarelli MJ. A simple algorithm for selection of implant size for enucleation and evisceration: a prospective study. Ophthal Plast Reconstr Surg 2002;18(5):336-41.
      
   10. ↑ Custer PL. Enucleation: past, present, and future. Ophthal Plast Reconstr Surg 2000;16(5):316-21.
      
   11. ↑ Guillinta P, Vasani SN, Granet DB, Kikkawa DO. Prosthetic motility in pegged versus unpegged integrated porous orbital implants. Ophthal Plast Reconstr Surg 2003;19(2):119-22.
      
   12. ↑ Yoon JS, Lew H, Kim SJ, Lee SY. Exposure rate of hydroxyapatite orbital implants a 15-year experience of 802 cases. Ophthalmology 2008;115(3):566-72 e2.
      
   13. ↑ Jordan DR, Chan S, Mawn L, et al. Complications associated with pegging hydroxyapatite orbital implants. Ophthalmology 1999;106(3):505-12.
      
   14. ↑ Nunery WR, Cepela MA, Heinz GW, Zale D, Martin RT. Extrusion rate of silicone spherical anophthalmic socket implants. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 1993;9(2):90-5.
      
   15. ↑ Massry GG, Holds JB. Evisceration with scleral modification. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2001;17(1):42-7.
      
   16. ↑ Wladis EJ, Aakalu VK, Sobel RK, Yen MT, Bilyk JR, Mawn LA. Orbital Implants in Enucleation Surgery: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2018 Feb;125(2):311-317. doi: 10.1016/j.ophtha.2017.08.006. Epub 2017 Sep 9. PMID: 28899574.
      
   17. ↑ Su GW, Yen MT. Current trends in managing the anophthalmic socket after primary enucleation and evisceration. Ophthal Plast Reconstr Surg 2004;20(4):274-80.