Estimulação Magnética Transcraniana

INTRODUÇÃO

Também chamada "Estimulação Elétrica Transcraniana", a EMT consiste na aplicação de corrente elétrica contínua de baixa intensidade sobre a cabeça, capaz de gerar mudanças na excitabilidade cerebral. A técnica pode aumentar ou reduzir a atividade cerebral dependendo do local e posicionamento dos eletrodos na cabeça, que por sua vez dependerá da necessidade do paciente. Difere da eletroconvulsoterapia (ECT), que é uma técnica na qual uma crise convulsiva generalizada é induzida deliberadamente, sob anestesia, para o tratamento de transtornos mentais maiores. A estimulação magnética transcraniana de repetição (EMTr), por sua vez, é um método novo, ainda em investigação, que tem sido estudado como um possível tratamento para transtornos neuropsiquiátricos. Existem diferenças significativas entre as técnicas que sugerem que não se tratar apenas de uma substituição, mas de mais uma opção terapêutica diversa Inicialmente desenvolvida inicialmente para ajudar pacientes com lesões cerebrais, tais como oriundos de AVC ou traumas cranianos, já que os estudos preliminares demonstraram que a técnica aumenta a performance cognitiva em diversas tarefas, dependendo da área do cérebro que é estimulada. A EMT tem sido também utilizado para aumentar as habilidades linguísticas e matemáticas, a atenção, resolução de problemas, memória, coordenação, até mesmo melhoria de foco e concentração. Também se tem estudado novas aplicações, tais como na doença de Parkinson, zumbido, fibromialgia.

EFEITOS FISIOLÓGICOS

Os efeitos tanto da técnica de ECT quanto da EMT consiste na despolarização neuronal, a qual pode ser provocada de duas maneiras: por estímulo elétrico e por estímulo magnético. A estimulação elétrica do cérebro pode ser feita diretamente, como, por exemplo, durante procedimentos neurocirúrgicos, mas apenas com utilidade em estudos neurofisiológicos. A estimulação elétrica do cérebro feita de forma indireta com a eletroconvulsoterapia (ECT) já se consagrou no tratamento de vários transtornos psiquiátricos, mas tendo como principais limitações a deflexão que sofre o estímulo elétrico dada a resistência da calota craniana e pelo tecido que a envolve até atingir o tecido nervoso. Para atravessar esta resistência e atingir o tecido cerebral, portanto, é necessário que se utilize uma carga elétrica relativamente alta, gerando uma estimulação é dolorosa. Ademais, a própria convulsão que se pretende induzir pelo estímulo elétrico demanda uma indução anestésica geral de curta duração para a sua aplicação <ref>[Rosa, Moacyr Alexandro, et al. "Eletroconvulsoterapia e estimulação magnética transcraniana: semelhanças e diferenças." Archives of Clinical Psychiatry (São Paulo) 31 (2004): 243-250]</ref> A EMT, por sua vez, apresenta vantagens sobre ECT, por poder ser realizada em regime ambulatorial e não requer indução anestésica. Destacam-se ainda como pontos positivos, por não haver indução de crises convulsivas, não ocasionar dores musculares, assim como dirimir os riscos de efeitos cognitivos. Também não carrega o mesmo estigma que se construiu sobre a ECT. A ECT atual utiliza ondas de pulso-breve bifásicas; já a forma de onda induzida pela EMTr é mais complexa e pode variar muito entre os estimuladores disponíveis, o que demonstra ainda uma carência de consenso terapêutico. Além disso, devido às limitações da bobina e dos capacitores, a duração do campo elétrico induzido pela EMTr é extremamente breve (0,2 a 1 ms), enquanto que a duração do pulso para ECT está na ordem de 0,25 a 2 ms). Por outro lado, devido dissipação da energia, a densidade de corrente intracerebral produzida pela ECT é intrinsecamente menos focal que a produzida pela EMTr, embora com variações na aplicação (bilateral x unilateral) pode-se concentrar o estímulo num dos hemisférios cerebrais. Já na EMTr, a profundidade de penetração do estímulo depende da energia do estimulador, da geometria da bobina e de sua orientação, entre outros; os aparelhos modernos restringe-se a estimular o córtex, com limite na junção da substância cinzenta com a branca. A ECT, em contraste, atinge uma maior profundidade que a EMTr, alcançando áreas diencefálicas. O principal parâmetro para individualizar a carga em ECT é o limiar convulsígeno, sendo a carga, em geral, dosada em termos de porcentagem deste limiar. Para a EMTr, o parâmetro utilizado atualmente é o limiar motor - importante para determinar o risco de uma crise convulsiva, mas carecem evidências para determinação da carga ideal para o efeito terapêutico. A ECT tem efeito no limiar convulsivo (que aumenta com a seqüência de aplicações), e existe a hipótese de que esta atividade anticonvulsivante possa ser importante para a sua eficácia terapêutica. A ECT também resulta em uma diminuição do fluxo sanguíneo cerebral regional e da taxa metabólica cerebral de glicose, além de produzir um grande aumento na atividade de ondas lentas no EEG de repouso, podendo indicar efeitos de neuroproteção por reduzir a excitabilidde neuronal. Já os efeitos da EMT no limiar convulsígeno são variáveis e podem depender dos parâmetros utilizados e da periodicidade da estimulação; embora pouco examinados na EMT, os efeitos no limiar convulsivo podem estar também relacionados a mudanças neurofisiológicas semelhantes às da ECT.

ASPECTOS CLÍNICOS

Enquanto a maior parte dos protocolos de ECT recomendam aplicação três vezes por semana, para a EMTr ainda não está definido protocolo específico. Assim como existe uma certa fugacidade nos efeitos da ECT que demandam a continuação e manutenção do tratamento (farmacológica ou com ECT) após a melhora clínica, a duração dos efeitos benéficos da EMTr não é bem estabelecida, e os dados existentes sugerem também um efeito fugaz. Existe informação limitada sobre a eficácia da EMTr como tratamento de continuação ou manutenção ou sobre a possibilidade de medicações sustentarem os efeitos terapêuticos alcançados. Uma série de experimentos no início da história da ECT sugeriu que a indução de uma convulsão generalizada seria crítica para a eficácia da ECT na depressão maior, mania aguda e esquizofrenia, o que indica que a estimulação elétrica pode ser um meio de induzir o efeito terapêutico através da convulsão, este dependente também da carga total fornecida. Embora com indicações diferentes, a EMTr parece não requerer a crise convulsiva para os efeitos terapêuticos, especialmente no que se refere ao tratamento da depressão. Se a EMTr tem efeitos antidepressivos clinicamente significativos, estes também vão depender do local e da intensidade da estimulação, já que a estimulação é subconvulsiva.

REFERENCIAS

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