Evisceração

Introdução

A evisceração é uma técnica cirúrgica pela qual todo o conteúdo intraocular é removido, preservando a concha escleral restante, inserções musculares extraoculares e anexos orbitais circundantes. A cirurgia geralmente inclui a colocação de um implante (de acrílico, microporoso de hidroxiapatita ou outro material) na cavidade de evisceração para manter o volume orbital adequado.

Fundo

A evisceração foi descrita pela primeira vez por James Bear em 1817 como uma técnica utilizada após hemorragia expulsiva durante a iridectomia. Noyes e Mules, respectivamente, adicionaram essa técnica no final do século 19 ao descrever essa abordagem para tratar a infecção ocular e relatar pela primeira vez a colocação de um implante orbital. [1] [2]

Indicações

• Endoftalmite

• Trauma ocular penetrante

• Olho cego e dolorido

Contra-indicações

• Malignidade intraocular conhecida ou suspeita

• Phthisis bulbi e microftalmia (relativa)

A evisceração pode ser mais difícil em casos de phthisis bulbi ou microftalmia devido à falta de volume suficiente da concha escleral para envolver adequadamente o implante. Embora a enucleação seja geralmente a escolha cirúrgica preferida nesses pacientes, várias técnicas de evisceração modificadas foram descritas, nas quais o globo é dividido por vários tipos de esclerotomias posteriores ou equatoriais, permitindo a colocação de um implante maior nesses casos. [3] Outra técnica popular também foi descrita por Long em 2000, na qual uma esclerotomia posterior foi criada, o nervo óptico seccionado e o implante orbital colocado atrás dos retalhos posterior e anterior da esclera. Isso permite tamanhos de implantes de até 22-23 mm; e o benefício de duas camadas de esclera sobre a face anterior do implante diminui a deiscência e a exposição do implante. [4] Conforme relatado por Burkat et al, os implantes de tamanho maior também minimizam a aparência da cavidade anoftálmica; em particular, diminuindo a concavidade do sulco superior, diminuindo a ptose da pálpebra superior e proporcionando mais volume orbital em geral.

Técnica Cirúrgica

Uma avaliação pré-operatória cuidadosa deve ser realizada para garantir que não haja malignidade intraocular no olho operatório ao planejar uma evisceração. Se não houver visão para o pólo posterior, o B-scan ou a tomografia computadorizada devem ser usados ​​para descartar malignidade, se a malignidade intraocular não puder ser descartada, a enucleação é a cirurgia preferida. A lateralidade correta da evisceração deve ser cuidadosamente confirmada antes do início. A evisceração pode ser realizada sob anestesia geral ou, em alguns casos, sedação monitorada intravenosa com ou sem bloqueios regionais. A administração retrobulbar de anestésico com epinefrina é frequentemente administrada para reduzir o sangramento intraoperatório e a dor pós-operatória. O paciente é adequadamente preparado e coberto de maneira estéril, e um espéculo palpebral é colocado. O anestésico local pode ser injetado subconjuntivalmente para demarcar a conjuntiva disponível e a cápsula de Tenon e auxiliar na hemostasia. Alternativamente, várias gotas de fenilefrina tópica a 10% podem ser aplicadas na superfície ocular antes do procedimento para fornecer hemostasia. Uma peritomia conjuntival de 360 ​​graus é então feita no limbo antes de utilizar a tesoura de Wescott para minar a conjuntiva e a cápsula de Tenon em uma dissecção anterior cuidadosa. Uma incisão de espessura total é então feita no limbo para que a tesoura possa ser introduzida para extirpar a córnea de maneira circunferencial. Todo o conteúdo intraocular, incluindo trato uveal, cristalino, humor vítreo e retina são então removidos. As técnicas para remover o conteúdo intraocular incluem o uso de uma colher de evisceração, espátula, sucção ou outros instrumentos. Esses conteúdos são enviados para identificação e exame histopatológico. Se a sucção for usada, uma armadilha deve ser colocada para reter o conteúdo para histopatologia. A hemostasia do nervo e das veias vórtice pode então ser obtida com cauterização e pressão direta.

Álcool absoluto ou 70% pode então ser instilado para desnaturar e remover todo o material uveal remanescente e microorganismos da casca escleral. Alguns cirurgiões, no entanto, preferem evitar essa prática, argumentando que ela pode criar irritação e edema adicionais. [5]Deve-se tomar cuidado para manter o álcool dentro da esclera e não entrar em contato com a conjuntiva. Em alguns casos, uma esclerotomia posterior ou incisões relaxantes esclerais semelhantes podem ser feitas para preparar a cavidade de evisceração e permitir a colocação de um implante maior. O cirurgião avalia e escolhe o melhor tamanho de implante para restaurar o volume orbital, garantindo a posição adequada. Alguns cirurgiões optam por banhar ainda mais a concha escleral em solução antibiótica antes da colocação do implante. O material do implante depende do cirurgião e inclui opções de implantes esféricos de acrílico, PMMA, silicone, polietileno poroso e hidroxiapatita. O implante pode ser colocado diretamente no invólucro escleral ou pode ser primeiro envolvido em esclera doadora, malha ou outros materiais. [6] Outras técnicas incluem abrir a esclera posterior, liberar o nervo óptico e colocar o implante orbital atrás da concha escleral e fechar uma camada dupla de esclera sobre o implante anterior, conforme originalmente descrito por Long. Isso permite a colocação de um grande implante orbital, o que diminui o esvaziamento do sulco superior e a ptose anoftálmica, o que acaba resultando em um melhor resultado estético. Isso foi particularmente útil em globos físicos que potencialmente limitariam o tamanho de um implante se colocados apenas dentro da concha escleral. A esclera anterior, a cápsula de Tenon e a conjuntiva são então cuidadosamente fechadas em uma abordagem em camadas antes da colocação de um conformer. Uma tarsorrafia temporária pode ser realizada para ajudar o conformer a permanecer no lugar.

Antibióticos perioperatórios e/ou pós-operatórios são frequentemente administrados e são especialmente importantes em casos de evisceração no cenário de endoftalmite. A duração da terapia com antibióticos varia de 10 dias a várias semanas, dependendo da natureza da infecção. [5] Alguns cirurgiões também trocam instrumentos cirúrgicos e luvas antes da colocação e fechamento do implante para diminuir o risco de contaminação e infecção prolongada. [5] Não há dados claros para determinar o uso ou a duração dos antibióticos profiláticos. [7] A dor pós-operatória pode ser controlada pela colocação de uma administração retrobulbar adicional de anestésico ou etanol antes do patch. Um adesivo de pressão pode ser aplicado e mantido no local por aproximadamente 5 dias após a cirurgia. O paciente pode visitar um oftalmologista para adaptação de prótese 6-8 semanas após a cirurgia.

Considerações Especiais

Se uma fivela escleral ou dispositivo de drenagem de glaucoma estiver presente no olho eviscerado, ele deve ser removido. Se o óleo de silicone estiver presente no olho, o limbo pode ser incisado e o óleo de silicone irrigado do olho antes da peritomia.

Escolha de implante imediato versus tardio

Alguns cirurgiões optam por colocar o implante em um procedimento de estágio secundário dias a semanas após a evisceração inicial, particularmente no cenário de infecção aguda, acreditando que as taxas de extrusão do implante podem ser maiores com a implantação primária no momento da evisceração. [5] Embora não existam estudos prospectivos e controlados comparando sucesso, falha ou complicações com essas técnicas, uma pesquisa com 206 cirurgiões oculoplásticos revelou que 46% preferem o implante imediato em comparação com 43% que preferem uma abordagem de implante secundário. [5] Em um estudo retrospectivo de 67 eviscerações com colocação de implante primário no cenário de endoftalmite, a taxa de extrusão ou outra complicação foi bastante baixa em apenas 12%. [8]Um estudo prospectivo semelhante, em que 25 dos pacientes do estudo tiveram endoftalmite e receberam implantes imediatos, não apresentou extrusão aos 37,5 meses de acompanhamento. [9] Os autores desses estudos argumentam que, devido a essas baixas taxas de complicações, mesmo no cenário de infecção aguda, uma única cirurgia pode ser preferível devido à simplicidade e custo-efetividade. [8] [9]

Evisceração versus Enucleação

Vantagens da evisceração sobre a enucleação

   • Tempo operacional mais curto

   • Cirurgia menos complexa

   • Mais econômico

   • Menos interrupção dos tecidos orbitais

   • Motilidade melhorada

   • Menos chance de se espalhar para o sistema nervoso em casos de infecção

   • Menos doloroso

   • Evita potencial de anestesia geral

Em um estudo prospectivo de 100 pacientes comparando evisceração com quadrisecção escleral e implantes aloplásticos versus enucleação com implantes de hidroxiapatita, o grupo de evisceração apresentou excursão superior do implante e custo geral mais baixo. [10] Uma comparação retrospectiva semelhante de 32 pacientes submetidos a enucleação e 52 pacientes submetidos a evisceração em uma única instituição mostrou motilidade superior do implante e menos complicações pós-operatórias após a evisceração, mas não revelou diferença estatisticamente significativa no resultado cosmético geral entre os dois grupos. [11] Uma grande pesquisa de 85 ocularistas certificados em 2003, solicitada a comparar suas experiências com pacientes anoftlâmicos, relatou melhor motilidade geral, menor taxa de complicações e melhor estética geral em pacientes após evisceração quando comparado à enucleação. [12] Desvantagens da evisceração sobre a enucleação

   • Risco de oftalmia simpática
   • Risco de disseminação de tumores intraoculares

Uma preocupação em relação à evisceração é que a exposição imunológica intraoperatória ao tecido uveal pode incitar a resposta antigênica no olho contralateral, aumentando o risco de oftalmia simpática. A revisão detalhada das evidências que sustentam essa preocupação encontra apenas um número muito pequeno de casos relatados após a evisceração. Isso sugere que a incidência dessa entidade provavelmente não é maior do que outras cirurgias oculares penetrantes. [13] Uma grande pesquisa com membros da American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery, da Uveitis Society e da Eastern Ophthalmic Pathology Society produziu apenas uma pequena porcentagem do total de 880 casos reconvocados e nenhuma evidência definitiva e documentada de oftalmia simpática após a evisceração. [14] Embora tenha sido argumentado que a escolha cirúrgica de evisceração em vez de enucleação pode aumentar o risco em casos de neoplasia uveal incidental, um grande estudo de 13.591 espécimes de evisceração descobriu que a taxa de neoplasia inesperada foi de apenas 1,95%. [15] Os autores argumentam que essa baixa incidência apóia a segurança da evisceração quando combinada com uma avaliação pré-operatória cuidadosa. O conteúdo intraocular deve sempre ser enviado para avaliação histopatológica. Nos raros casos em que uma neoplasia oculta é encontrada, o paciente deve ser encaminhado para investigação e tratamento adicionais.

Complicações

   • Hemorragia retrobulbar

   • Edema orbital

   • Disseminação de neoplasia intraocular inesperada

   • Exposição do implante

   • Extrusão do implante

As instruções comuns de cuidados pós-operatórios incluem o uso de um curativo, adesivo de pressão e/ou compressas geladas para ajudar no conforto e no edema pós-operatório. Além disso, a tarsorrafia temporária pode ser usada para ajudar na retenção da lente conformadora e no inchaço pós-operatório precoce. [5]

Evisceração no SUS

O procedimento é realizado no âmbito do SUS e é padronizado segundo a Tabela SIGTAP como segue:

Procedimento: 04.05.04.007-5 - EVISCERAÇÃO DE GLOBO OCULAR

Valores

Serviço Ambulatorial: R$ 587,51

Serviço Hospitalar:R$ 406,18

Total Ambulatorial: R$ 587,51

Serviço Profissional: R$ 181,34

Total Hospitalar: R$ 587,52

Descrição

CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA GERAL, PARA REMOÇÃO DE CONTEÚDO INTRA-OCULAR EM PACIENTES COM SEQÜELAS DE LESÕES TRAUMÁTICAS, INFLAMATÓRIAS OU INFECCIOSAS SEM POSSIBILIDADE DE RECUPERAÇÃO VISUAL.

Referências bibliográficas

   1. ↑ Noyes HD. In: Report of the Fourth International Congress. London: 1872. Aug, Discusión of E Warlomont's paper on sympathetic ophthalmia; p. 27.

   2. ↑ Mules PH. Evisceration of the globe, with artificial vitreous. Trans Ophthalmol Soc UK. 1885;5:200.

   3. ↑ Georgescu D, Vagefi MR, Yang CC, McCann J, Anderson RL. Evisceration with equatorial sclerotomy for phthisis bulbi and microphthalmos. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2010;3:165–7.

   4. ↑ Long JA, Tann TM, Girkin CA. Evisceration: A new technique of trans-scleral implant placement.Ophthal Plast Reconstr Surg. 2000;16:322-5.

   5. ↑ Jump up to:5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 Liu D. A comparison of implant extrusion rates and postoperative pain after evisceration with immediate or delayed implants and after enucleation with implants. Trans Am Ophthalmol Soc 2005;103:568–91.

   6. ↑ Su GW, Yen MT. Current trends in managing the anophthalmic socket after primary enucleation and evisceration. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2004 Jul;20(4):274-80.

   7. ↑ Pariseau B, Fox B, and Dutton JJ. Prophylactic antibiotics for enucleation and evisceration: A retrospective study and systematic literature review. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. Jan/Feb 2018;34(1):49-54.

   8. ↑ Jump up to:8.0 8.1 Dresner SC, Karesh JW. Primary implant placement with evisceration in patients with endophthalmitis. Ophthalmology 2000;107:1661–5.

   9. ↑ Jump up to:9.0 9.1 Holds J, Anderson R. Primary versus delayed implant in evisceration [letter]. Arch Ophthalmol 1989;107:952–3.

   10. ↑ Tari AS, Malihi M, Kasaee A, Tabatabaie SZ, Hamzedust K, Musavi MF, Rajabi MT. Enucleation with hydroxyapatite implantation versus evisceration plus scleral quadrisection and alloplastic implantation. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2009 Mar-Apr;25(2):130-3.

   11. ↑ Nakra T, Simon GJ, Douglas RS, Schwarcz RM, McCann JD, Goldberg RA.Comparing outcomes of enucleation and evisceration. Ophthalmology. 2006 Dec;113(12):2270-5. Epub 2006 Sep 25.

   12. ↑ Timothy NH, Freilich DE, Linberg JV. Evisceration versus enucleation from the ocularist's perspective. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2003 Nov;19(6):417-20; discussion 420.

   13. ↑ Phan LT, Hwang TN, McCulley TJ. Evisceration in the modern age. Middle East Afr J Ophthalmol. 2012 Jan;19(1):24-33.

   14. ↑ Levine MR, Pou CR, Lash RH. The 1998 Wendell Hughes Lecture. Evisceration: is sympathetic ophthalmia a concern in the new millennium? Ophthal Plast Reconstr Surg 1999;15:4–8.

   15. ↑ Novais EA, Fernandes BF, Pacheco LF, Di Cesare S, Miyamoto C, Briccoli TA, Burnier MN Jr. A histopathologic review of undiagnosed neoplasms in 205 evisceration specimens. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2012 Sep-Oct;28(5):331-4. doi: 10.1097/IOP.0b013e31825ca5d8.