Exenteração

Exenteração: Introdução

A exenteração é um procedimento cirúrgico que envolve a remoção de todo o globo e suas estruturas circundantes, incluindo músculos, gordura, nervos e pálpebras (extensão determinada pela doença a ser tratada). Isso difere da enucleação, que é a remoção do globo, deixando todas as outras estruturas circundantes e da evisceração, que é a remoção do conteúdo intraocular, deixando uma esclera intacta.

Fundo

George Bartisch foi o primeiro a descrever o processo de exenteração orbital. Ele deu instruções completas sobre os instrumentos e técnicas envolvidas na remoção de todo o conteúdo da órbita e tumores fora do alvéolo [1] . A forma moderna foi descrita pela primeira vez por Arlt [2] .

Indicações

A exenteração é realizada principalmente para malignidades orbitárias na tentativa de se tornar a cura do câncer com margens livres de tumor. Também é realizado em infecções ou inflamações orbitais dolorosas ou com risco de vida. As malignidades dos anexos oculares são as causas mais comuns de exenteração orbitária, incluindo carcinoma de células escamosas, carcinoma basocelular e carcinoma sebáceo [3] . Outros tumores menos comuns incluem melanoma maligno conjuntival, carcinoma adenóide cístico da glândula lacrimal e melanoma uveal com extensão extraescleral [4] . Preservação da pálpebra vs. exenteração total

Ao considerar qual técnica usar, é importante perceber que muitas vezes é o tipo de doença que tem um impacto muito maior na sobrevida de pacientes submetidos à cirurgia de exenteração do que o tipo de cirurgia de exenteração ou o estado de doença das margens cirúrgicas [ 5 ] . No planejamento da cirurgia, a extensão da invasão orbitária, o comportamento biológico do tumor e a presença de disseminação perineural devem ser considerados. Tipos celulares agressivos e, em particular, a possibilidade de invasão perineural devem levar a maiores margens de excisão [6] .

A exenteração total remove todo o tecido orbitário, incluindo a periórbita, posterior ao rebordo orbitário. As pálpebras podem estar preservadas em tumores posteriores dentro da órbita e até mesmo alguns surgindo na pele periocular. A maioria dos tumores anteriores, no entanto, requer a remoção de todo o tecido orbital anterior e periórbita junto com as pálpebras, mas os tecidos orbitais posteriores podem ser preservados. Se houver alterações macroscópicas durante a operação que levem à suspeita de invasão óssea, é útil fazer um exame de congelação da periórbita. Se for positivo, o osso deve ser removido e enviado para análise patológica [6] .

Técnica de Exenteração Preservadora da Pálpebra

A anestesia geral deve ser empregada, se possível. Em raras exceções, bloqueios retrobulbares, infraorbitais e periorbitais locais podem ser usados ​​se a anestesia geral for absolutamente contraindicada. Uma sutura de seda preta 4-0 é passada através da pele, músculo orbicular e tarso superficial das pálpebras superiores e inferiores e amarrada para fechar as pálpebras e fornecer tração durante o procedimento. Uma incisão na pele é delineada 2 mm acima da linha dos cílios superiores e 2 mm abaixo da linha dos cílios inferiores e estendida até um pouco além dos cantos medial e lateral. A incisão é feita apenas através da pele da pálpebra e do músculo orbicularis oculi, que é então solapado superior e inferiormente até que o periósteo fora da borda orbital seja exposto em 360°.

Uma incisão é então feita através do periósteo em 360° cerca de 2 mm fora da borda orbital para expor o osso subjacente. Um elevador periosteal é usado para liberar o periósteo em 360° ao redor da margem orbital óssea e dentro da cavidade orbital. Deve-se ter cuidado ao usar o elevador periosteal por via nasal para evitar a fratura da fina lâmina papirácea do osso etmóide. Pequenos vasos sangrantes posteriormente entre o periósteo e o osso podem ser difíceis de controlar. Quando o periósteo está livre posteriormente, a tesoura de enucleação é inserida entre o periósteo e o osso no lado inferonasal e suavemente avançada até o ápice orbitário. Os tecidos são então cortados o mais próximo possível do ápice orbital, e os conteúdos orbitais são removidos por tração contínua nas suturas de seda nas pálpebras enquanto se cortam as aderências residuais na órbita posterior. O alvéolo é imediatamente coberto com gaze úmida, que é deixada no local por 5 a 10 minutos. A gaze é então removida e o ápice orbital inspecionado. O tecido mole residual no ápice orbital é removido aos poucos, e cauterização bipolar e tamponamento repetido são usados ​​até que não haja mais sangramento. Alguns cirurgiões preferem prender os tecidos no ápice orbital antes de excisar o espécime. Deve-se ter cuidado com a cauterização bovina dentro da órbita para minimizar o risco de vazamento de LCR ou danos aos tecidos periorbitais. A gaze é então removida e o ápice orbital inspecionado. O tecido mole residual no ápice orbital é removido aos poucos, e cauterização bipolar e tamponamento repetido são usados ​​até que não haja mais sangramento. Alguns cirurgiões preferem prender os tecidos no ápice orbital antes de excisar o espécime. Deve-se ter cuidado com a cauterização bovina dentro da órbita para minimizar o risco de vazamento de LCR ou danos aos tecidos periorbitais. A gaze é então removida e o ápice orbital inspecionado. O tecido mole residual no ápice orbital é removido aos poucos, e cauterização bipolar e tamponamento repetido são usados ​​até que não haja mais sangramento. Alguns cirurgiões preferem prender os tecidos no ápice orbital antes de excisar o espécime. Deve-se ter cuidado com a cauterização bovina dentro da órbita para minimizar o risco de vazamento de LCR ou danos aos tecidos periorbitais. Um dreno de borracha é colocado no alvéolo após a hemostasia completa, e a pele das pálpebras superior e inferior são suturadas juntas com fios de seda 5-0 interrompidos (ver Fig. 8F). Isso deixa a cavidade orbital residual preenchida com ar. Uma sutura de pele é amarrada ao dreno. A sutura do dreno é retirada em 12 a 24 horas, e o dreno é retirado em 24 a 48 horas, dependendo de quando cessou a drenagem. As suturas de pele são retiradas em cerca de 1 semana, não sendo necessários curativos. A pele remanescente da pálpebra se retrai gradualmente para dentro do alvéolo e fornece um revestimento mais cosmeticamente aceitável do alvéolo após a exenteração. Uma prótese orbital pode ser instalada dentro de 3 a 4 semanas[7] .

Técnica de Exenteração Total

São colocadas duas suturas de tarsorrafia de seda 4-0 que também atuarão como suturas de tração em todo o caso. Um cautério monopolar é então usado para fazer uma incisão através da pele e do músculo orbicular na borda orbital em 360 graus. A dissecção é realizada na borda orbital lateralmente e inferiormente. A borda orbital superior é identificada e o periósteo é elevado. A borda orbital lateral é incisada ao longo do periósteo. Superiormente, o periósteo é elevado a partir da borda orbital. Lateralmente, o periósteo é elevado da borda orbital lateral e da parede lateral. Nesta área, geralmente encontramos estruturas correspondentes aos feixes neurovasculares zigomático facial e zigomático maxilar. O feixe neurovascular supraorbital é identificado e seccionado com o cautério monopolar. Medialmente, o feixe neurovascular etmoidal anterior é identificado e cauterizado. É importante não comprometer o osso fino da parede medial da órbita para evitar a formação de fístula sino-orbitária. Posteriormente, o feixe neurovascular etmoidal posterior é identificado e cauterizado. Após a transecção da fissura infraorbital, bem como do ducto nasolacrimal, a tesoura curva é usada para transecionar o obituário posterior. Ao fazer isso, a artéria oftálmica é seccionada e há sangramento significativo. Pode-se aplicar um laço antes da transecção. A inspeção da órbita excisada mostra que o periósteo está praticamente intacto, exceto a órbita posterior. A hemostasia é obtida com cauterização bipolar. Uma biópsia orbitária posterior pode ser obtida, se necessário. A área é então compactada para hemostasia antes da colheita do enxerto de pele de espessura dividida. Outras opções para cobrir o defeito ou reconstrução incluem granulação, uso de retalhos locais, como lifting de bochecha e retalho frontal mediano, e uso de retalho livre[8] . Mais recentemente, o Integra Dermal Regeneration Template, que é uma camada avançada de silicone bovino bicamada e substituição dérmica de colágeno, tem sido usado para revestir os alvéolos com bom sucesso.

Complicações

Existem poucas complicações importantes da exenteração orbital. Complicações cirúrgicas potenciais incluem sangramento extenso, que raramente pode exigir uma transfusão de sangue. Os finos ossos etmoidais podem ser fraturados durante a cirurgia, levando a uma abertura ou fístula entre a órbita e a cavidade nasal. Vazamentos de LCR podem ocorrer. A infecção pós-operatória geralmente pode ser controlada com antibióticos apropriados. A descamação do enxerto de pele é de pouca importância porque o alvéolo pode sofrer granulação [7]. A infecção intracraniana é outra complicação potencial da exenteração orbital que pode ser eliminada pela obliteração da cavidade em sua totalidade com retalhos livres de partes moles. Isso pode proporcionar um manejo mais seguro e terapêutico do alvéolo, levando a um melhor manejo pós-operatório e resultado cosmético. A obliteração da cavidade fornece uma barreira protetora que protege o crânio de uma possível infecção [9] .

Resultados

Um estudo retrospectivo do MD Anderson Cancer Center identificou 180 pacientes que foram exenterados. A mediana de acompanhamento para a coorte foi de 9,7 anos (116 meses) e a mediana de sobrevida global (OS) foi de 73 meses. A presença de invasão perineural foi associada com menor OS (P = 0,01) e PFS (P < 0,01). Margens positivas em comparação com margens negativas foram associadas a nenhuma mudança no OS (P = 0,15). A taxa geral de complicações foi de 15%. Assim, concluiu-se que a exenteração orbital é uma terapia segura para o controle do tumor periocular e orbitário. [10]

Exenteração no SUS

O procedimento é realizado no âmbito do SUS e é padronizado segundo a Tabela SIGTAP como segue:

Procedimento: 04.05.04.008-3 - EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA

Valores

Serviço Ambulatorial: R$ 0,00 Serviço Hospitalar: R$ 502,04

Total Ambulatorial: R$ 0,00 Serviço Profissional: R$ 272,31

Total Hospitalar: R$ 774,35

Descrição:

CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO HOSPITALAR COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA GERAL, PARA REMOÇÃO DO GLOBO OCULAR E DO CONTEÚDO ORBITÁRIO EM PACIENTES COM LESÕES NEOPLÁSICAS OU INFILTRATIVAS SEM POSSIBILIDADE DE RECUPERAÇÃO VISUAL E OU COM RISCO DE DISSEMINAÇÃO LOCAL E SISTÊMICA.

== Referências bibliográficas:

1. Graefe-Saemisch Handbuch der ges. Augenheilk. 1 Ed. Vol III. 1874. P. 434

2. Zhang Z, Ho S, Yin V, Varas G, Rajak S, Dolman PJ, McNab A, Heathcote JG, Valenzuela A. Multicentred international review of orbital exenteration and reconstruction in oculoplastic and orbit practice. Br J Ophthalmol. 2018 May;102(5):654-658. doi: 10.1136/bjophthalmol-2017-310681. Epub 2017 Aug 26. PMID: 28844052.

3. Simon, Guy J. Ben, et al. "Orbital exenteration: one size does not fit all. American journal of ophthalmology 139.1 (2005): 11-17.

4. Sonali T. Nagendran, N. Grace Lee, Aaron Fay, Daniel R. Lefebvre, Francis C. Sutula & Suzanne K. Freitag (2016) Orbital exenteration: The 10-year Massachusetts Eye and Ear Infirmary experience, Orbit, 35:4, 199-206

5. Tyers AG. Orbital exenteration for invasive skin tumours. Eye 2006;20:1165–70.

6. Tasman, William, and Edward A. Jaeger. Duane's ophthalmology. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2013. Print

7. ↑ Allen, Richard. “Exenteration with placement of a full thickness skin graft.” Oculoplastics Surgery Techniques. University of Iowa Health Care. Ophthalmology and Visual Sciences Video Library.

8. ↑ Spiegel, Jeffrey H., and Mark A. Varvares. “Prevention of Postexenteration Complications by Obliteration of the Orbital Cavity.” Skull Base 17.3 (2007): 197–203. PMC. Web. 11 Apr. 2016.

9. ↑ Traylor JI, Christiano LD, Esmaeli B, Hanasono MM, Yu P, Suki D, Zhang W, Raza SM, Hanna EY, DeMonte F. Outcomes of orbital exenteration for craniofacial lesions. Cancer. 2021 Apr 2. doi: 10.1002/cncr.33526. Epub ahead of print. PMID: 33799313.