Glaucoma
GLAUCOMA
== 1 INTRODUÇÃO ==
O glaucoma é uma neuropatia óptica com repercussão característica no campo visual, cujo principal fator de risco é o aumento da pressão intraocular (PIO) e cujo desfecho principal é a cegueira irreversível. O fator de risco mais relevante e estudado para o desenvolvimento da doença é a elevação da PIO (1). Os valores normais situam-se entre 10-21 mmHg. Quando a PIO está aumentada, mas não há dano evidente do nervo óptico nem alteração no campo visual, o paciente é caracterizado como portador de glaucoma suspeito por hipertensão ocular (HO). Quando a PIO está normal e o paciente apresenta dano no nervo óptico ou alteração no campo visual, ele é classificado como portador de glaucoma de pressão normal (GPN). Exceto no glaucoma de início súbito, chamado glaucoma agudo, a evolução é lenta e principalmente assintomática.
Essa doença afeta mais de 67 milhões de pessoas no mundo, das quais 10% são cegas (acuidade visual corrigida no melhor olho de 0,05 ou campo visual com menos de 10 graus no melhor olho com a melhor correção óptica) (2). Após a catarata, o glaucoma é a segunda causa de cegueira, além de ser a principal causa de cegueira irreversível (3). No Brasil, há escassez de informações quanto à prevalência do glaucoma. A maior parte dos estudos é restrita, antiga e mostra prevalência de 2% - 3% na população acima de 40 anos, com aumento da prevalência conforme o aumento da idade (4-6). O Conselho Brasileiro de Oftalmologia adota a prevalência de 1% na população total, como em recente trabalho conjunto com o Ministério da Saúde.
Vários fatores de risco, além da PIO aumentada, já foram identificados: idade acima de 40 anos, escavação do nervo óptico aumentada, etnia (negra para o de ângulo aberto e amarela para o de fechamento angular), história familiar, ametropia (miopia para o de ângulo aberto e hipermetropia para o de fechamento angular), pressão de perfusão ocular diminuída, diabetes melito tipo 2, fatores genéticos e outros fatores especificados (7).
Inúmeros trabalhos mostraram que a prevalência do glaucoma se eleva significativamente com o aumento da idade, particularmente em latinos e afrodescendentes (8-14). A prevalência é três vezes maior e a chance de cegueira pela doença é seis vezes maior em indivíduos latinos e afrodescendentes em relação aos caucasianos.
Com relação à história familiar, estudos revelaram que basta um caso familiar de glaucoma para aumentar significativamente a chance de o indivíduo desenvolver a doença. Segundo o Rotterdam Eye Study, a chance de um indivíduo com irmão com glaucoma desenvolver a doença é 9,2 vezes maior do que a população geral (8,15-17). A maioria dos casos não está vinculada a fatores relacionados aos genes, o que sugere que o dano glaucomatoso é multifatorial (8,18-21). Enxaqueca e vasoespasmo periférico foram consistentemente relacionados como fatores de risco, ao passo que outras doenças vasculares (por exemplo, hipertensão arterial sistêmica) não tiveram associação confirmada (8,18,22-31). Córneas com espessura mais fina (igual ou inferior a 555 micrômetros) subestimam a PIO, ao passo que córneas espessas superestimam essa medida. Os estudos são controversos sobre se a medida da paquimetria é um fator de risco independente da PIO ou se a medida da córnea mais fina subestima uma PIO aumentada que causa um dano glaucomatoso (8,32-46). Pressão de perfusão ocular diminuída é a diferença entre a pressão arterial e a PIO. Há estudos que sugeriram que uma baixa pressão sistólica (igual ou inferior a 125 mmHg) ou uma baixa pressão diastólica (inferior a 50 mmHg) estão relacionadas a uma maior prevalência de glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) (8,11,22,47,48). Há evidências crescentes de que o dano microvascular no nervo óptico causado pelo diabetes melito tipo 2 aumenta significativamente a prevalência de glaucoma em diabéticos (8,23,49-57).
O glaucoma pode ser classificado das seguintes formas (7-9):
GPAA (glaucoma primário de ângulo aberto)
GPN (glaucoma de pressão normal)
Glaucoma primário de ângulo fechado
Glaucoma congênito
Glaucoma secundário.
O GPAA, forma mais comum de glaucoma, é diagnosticado por PIO superior a 21 mmHg,
associado a dano no nervo óptico ou a defeito no campo visual compatível com glaucoma e ausência de
anormalidades na câmara anterior e de anormalidades sistêmicas ou oculares que possam aumentar a PIO.
Segundo diversos estudos populacionais, a prevalência de GPAA aumenta à medida que a PIO se eleva.
Ademais, pesquisas demonstraram que a redução pressórica retarda a progressão do dano glaucomatoso.
Diferentes trabalhos evidenciaram que apenas uma proporção de pacientes com PIO acima de 21 mmHg
tem glaucoma, sugerindo a arbitrariedade de tal valor (8-11,58-67). A prevalência de glaucoma primário
de ângulo fechado é maior em indivíduos da etnia amarela, variando entre 3%-5% nessa população acima
de 40 anos (8,10,11,17,68-71).
A triagem populacional para glaucoma não se mostrou custo-efetiva nos Estados Unidos. Ela parece ser mais útil quando focada em populações de risco, como idosos, pacientes com familiares glaucomatosos e indivíduos latinos e afrodescendentes. No Brasil, há carência de estudos de custo-efetividade da triagem para glaucoma (8,15,17,19-21,72-78).
== 2 CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE ==
(CID-10)
• H 40.1 Glaucoma primário de ângulo aberto;
• H 40.2 Glaucoma primário de ângulo fechado;
• H 40.3 Glaucoma secundário a traumatismo ocular;
• H 40.4 Glaucoma secundário a inflamação ocular;
• H 40.5 Glaucoma secundário a outros transtornos do olho;
• H 40.6 Glaucoma secundário a drogas;
• H 40.8 Outro glaucoma;
• Q15.0 Glaucoma congênito.
== 3 DIAGNÓSTICO ==
A avaliação oftalmológica do paciente deve ser binocular e abordar os seguintes itens para o diagnóstico do glaucoma e para a determinação da sua gravidade (7,8,79,80):
• anamnese;
• medida da acuidade visual (AV) com melhor correção;
• exame pupilar para avaliação de reatividade à luz e procura de defeito pupilar aferente relativo;
• biomicroscopia de segmento anterior para avaliação da profundidade da câmara anterior, de doenças corneanas ou de causas secundárias para o aumento da PIO;
• aferição da PIO, idealmente medida com tonometria de aplanação de Goldmann, em diferentes dias e horários, para reconhecimento da flutuação diária; e
avaliação do nervo óptico e da camada de fibras nervosas (CFN) para o fornecimento de informações estruturais sobre o dano glaucomatoso. O nervo óptico deve ser avaliado com
biomicroscopia de fundo e fundoscopia sob midríase e ser documentado, idealmente, com retinografia colorida binocular.
As seguintes características devem ser avaliadas no exame do nervo óptico:
a) formato e tamanho do disco óptico: a forma usual do disco óptico é oval, com grande variação de tamanho na população. Ambos os fatores influenciam outros parâmetros importantes para o diagnóstico, como a relação escavação/disco e avaliação do anel neural;
b) tamanho e forma da escavação do disco óptico: a escavação normal costuma ser central e arredondada ou ovalada. Uma escavação maior na vertical é fortemente indicativa de glaucoma, uma vez que menos de 7% dos olhos normais apresentam uma relação maior entre escavação e disco (E/D) no eixo vertical. Identifica-se a escavação pela deflexão dos vasos sanguíneos e pela visibilidade da lâmina cribiforme, sendo geralmente quantificada como uma fração decimal e idealmente avaliada nos sentidos vertical e horizontal. Na maior parte da população, a relação E/D é igual ou inferior a 0,4. Entretanto, em indivíduos normais, é possível encontrar uma relação E/D de até 0,8. Discos ópticos com maior diâmetro comportam uma escavação fisiológica maior. Portanto, deve-se sempre considerar o tamanho do disco para a aferição correta da escavação. A presença de assimetria de escavação é mais importante do que o tamanho da escavação, uma vez que menos de 0,5% dos indivíduos normais apresenta assimetria acima de 0,2 (74-76,79,80);
c) área e configuração do anel neural: o anel neural é a porção do disco óptico formada pelos axônios das células ganglionares retinianas, tecido glial e vasos sanguíneos, delimitado pela deflexão dos vasos e pela distância da lâmina cribiforme. As rimas superiores e inferiores do anel neural recebem mais axônios, sendo, portanto, maiores. A rima temporal recebe axônios exclusivamente da região macular, sendo, assim, menor. Diversos estudos mostraram que, independentemente do tamanho do disco óptico, os indivíduos saudáveis apresentam a rima inferior mais espessa, seguida da superior, nasal e temporal, originando, assim, a regra ISNT. A lesão glaucomatosa manifesta-se como afinamento do anel neural, que pode ser generalizado ou localizado. A perda generalizada pode ocorrer em até 44% dos olhos glaucomatosos sem prejuízo da regra ISNT, levando à dificuldade no diagnóstico. A perda localizada aparece com a mesma frequência da generalizada, iniciando nas regiões temporal superior e temporal inferior, com o aumento da escavação vertical. A perda localizada pode se estender, comprometendo inteiramente o tecido neural até o anel escleral, com exposição da lâmina cribiforme. Esse tipo de perda localizada ou em chanfradura, também conhecido como notch, está fortemente associado ao glaucoma, mas não é patognomônico dessa doença. Outros achados, como palidez do disco óptico, também podem ser vistos, devendo ser realizado o diagnóstico diferencial com neuropatias ópticas não glaucomatosas (75,77-79,81);
d) configuração da lâmina cribiforme: a visibilidade dessa estrutura é maior quando há perda do tecido neural que a recobre, como no glaucoma, ou quando o disco óptico é grande. A perda glaucomatosa é maior nos polos superior e inferior do disco, estando associada a poros com diâmetros maiores nessas regiões, onde haveria menos tecido conjuntivo para sustentação. Outro achado que deve ser buscado é a fosseta de nervo óptico. A fosseta adquirida representa uma ectasia da lâmina cribiforme, devendo ser diferenciada da fosseta congênita, que é uma depressão localizada do disco óptico, geralmente presente na região temporal ou temporal superior do disco. A fosseta adquirida se relacionaria a dano mais grave do nervo óptico e estaria mais presente em olhos com progressão do glaucoma (79,82,83);
e) região peripapilar: as atrofias retinianas peripapilares podem ocorrer em indivíduos normais, porém estão associadas ao glaucoma. A atrofia na zona beta corresponde a uma área adjacente ao disco óptico onde são visualizados os vasos coroideanos e a esclera, correspondendo à perda quase total do epitélio pigmentado da retina e dos fotorreceptores. A atrofia na zona alfa circunda a zona beta, sendo visualizada como hipo e hiperpigmentações, que correspondem a variações na quantidade de melanina no epitélio pigmentado da retina. A zona beta é mais comum e extensa em olhos com glaucoma do que em olhos normais. Alguns estudos sugerem que, em olhos pequenos e com discos ópticos pequenos, a neuropatia óptica glaucomatosa pode ser detectada de maneira mais fácil pela atrofia peripapilar do que pela relação E/D (79,84-93);
f) configuração dos vasos sanguíneos do disco óptico: as alterações vasculares são aquelas relacionadas à posição dos vasos no disco óptico, como desnudamento do vaso circunlinear, vaso em passarela, distância de saída do tronco vascular da retina, vaso em baioneta, vasos colaterais, além do estreitamento arteriolar difuso ou localizado. Hemorragias do nervo óptico podem ser encontradas no glaucoma, porém sua presença não é patognomônica. As hemorragias podem ser encontradas dentro do disco óptico, sobre a lâmina cribriforme, sobre o anel neural ou na borda do disco óptico. São mais frequentes nas regiões temporal inferior ou temporal superior do disco óptico e nas regiões onde há maior perda neural, tendo sido relacionadas a defeitos de campo visual e à progressão do glaucoma. Há evidências de que as hemorragias do disco óptico são mais frequentes em pacientes com glaucoma de pressão normal do que nos pacientes com GPAA. Apesar de as hemorragias do nervo óptico estarem presentes em outras condições, como hipertensão arterial, diabetes melito ou descolamento posterior do vítreo, em estudos clínicos randomizados a presença de hemorragias do nervo óptico foi um dos fatores de risco mais importantes para a progressão do glaucoma (79,94-101).
Se houver suspeita de glaucoma, exames devem ser realizados como forma de complementar a
investigação diagnóstica (nos casos de glaucoma estabelecido, visam auxiliar na definição etiológica e de
gravidade).
== Exames complementares ==
A gonioscopia avalia o ângulo iridocorneano, identificando a amplitude do ângulo da câmara anterior, o grau de pigmentação, a altura da inserção iriana e a configuração da íris. O diagnóstico de GPAA requer uma gonioscopia para excluir o fechamento angular e outras causas de aumento da PIO, como recesso angular, dispersão pigmentar, sinéquias anteriores periféricas, neovascularização de ângulo e precipitados inflamatórios (79).
A paquimetria ultrassônica avalia a espessura corneana central e influencia a estimativa da PIO.
Há controvérsia se a córnea fina é um fator de risco não influenciado pela PIO ou se está relacionado a
sua medida. A espessura média corneana central varia conforme a etnia, estando situada entre 534-556
micrômetros. Portanto, córneas com espessura menor tendem a subestimar a PIO, ao passo que as de
espessura maior superestimam a medida (8).
A campimetria visual (campimetria computadorizada estática acromática) é o exame padrão-ouro
para detectar o dano funcional do glaucoma e para monitorizar sua progressão. Programas que analisam
os 24-30 graus centrais são utilizados de rotina na avaliação de danos glaucomatosos iniciais e
moderados. Glaucomas com danos avançados necessitam de uma avaliação mais detalhada dos 10 graus
centrais. Apesar de poder estar associado à perda difusa de sensibilidade, o glaucoma tipicamente provoca
defeitos localizados de campo visual, como escotoma paracentral (superior ou inferior), aumento da
mancha cega, degrau nasal (superior ou inferior) e escotoma arqueado (superior ou inferior). Vários
critérios podem ser utilizados para realizar o diagnóstico de defeito de campo visual no glaucoma, não
havendo consenso a respeito do melhor critério a ser adotado. Recomenda-se correlacionar as alterações
anatômicas visíveis do nervo óptico e da CFN com os resultados obtidos no exame do campo visual. A
identificação da progressão dos defeitos perimétricos pode ser feita pela observação de um dos seguintes
eventos: surgimento de novo defeito, aumento em extensão de área já alterada e aumento em
profundidade de defeito já estabelecido. Para avaliar a progressão, é fundamental escolher dois ou mais
exames estáveis e confiáveis que serão considerados para compor um exame basal. Deve-se evitar a
inclusão do primeiro exame devido à inconsistência de seus resultados. Não há indicação de outros
exames como perimetria azul-amarelo para avaliação de progressão de dano glaucomatoso já
estabelecido. Todo defeito no campo visual deve ser compatível com a doença glaucomatosa e
reprodutível (79,102-122).
Deve ser realizada documentação do nervo óptico e análise da CFN, conforme já referido,
principalmente nos casos suspeitos ou confirmados de glaucoma. A retinografia colorida estereoscópica é
superior à técnica simples por permitir uma melhor quantificação do anel neural. O uso do filtro aneritra
contribui para uma melhor análise qualitativa da CFN. Entretanto, a retinografia simples pode ser
suficiente para o seguimento (79,123-132). Não há evidência científica suficiente que embase o uso da
tomografia de coerência óptica (OCT) para o acompanhamento dos pacientes com glaucoma.
== 4 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS no PCDT (Protocolo clínico de diretrizes terapêuticas do Ministério da Saúde) (8,74,79,80) ==
Serão incluídos neste Protocolo pacientes com diagnóstico de glaucoma que apresentem pelo
menos dois dos seguintes itens:
- PIO média sem tratamento acima de 21 mmHg;
- dano típico ao nervo óptico com perda da rima neurorretiniana identificado por biomicroscopia de fundo (escavação igual ou acima de 0,5); ou
- campo visual compatível com o dano ao nervo óptico.
== 5 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ==
Serão excluídos deste Protocolo pacientes que apresentarem hipersensibilidade ou contraindicação aos medicamentos nele preconizados.
== 6 CASOS ESPECIAIS ==
Glaucoma congênito
No glaucoma congênito, ocorre obstrução da drenagem do humor aquoso causada por uma anormalidade do desenvolvimento ocular. Seu tratamento é primariamente cirúrgico (7). Nos casos em que, após a cirurgia, a PIO permanece elevada, o tratamento clínico preconizado neste Protocolo pode ser instituído de acordo com os critérios estabelecidos.
Glaucoma primário de ângulo fechado
O glaucoma primário de ângulo fechado, segunda forma mais comum de glaucoma, associa-se a dano no nervo óptico ou a repercussão no campo visual secundários ao fechamento angular primário. Ocorre mais frequentemente em indivíduos hipermetropes. Ademais, especula-se que pacientes com miopia axial possam ter um menor suporte escleral no nervo óptico, o que os tornaria mais vulneráveis ao dano glaucomatoso (8,24-31,133-143) Nesse tipo de glaucoma, há um fechamento parcial ou completo do ângulo da câmara anterior, decorrente de condições anatômicas que propiciam a aposição ou a adesão da periferia da íris à sua parede externa (goniossinéquias), com frequente elevação da PIO de forma aguda, subaguda ou crônica. O fechamento angular primário pode levar, em alguns casos, ao desenvolvimento de neuropatia óptica glaucomatosa. Quando não for possível identificar sem manobras de indentação o trabeculado pigmentado em 180 graus ou mais à gonioscopia, não houver vestígios de toque iridotrabecular prévio, de goniossinéquias ou de neuropatia óptica glaucomatosa e a PIO encontrar-se normal, o paciente será classificado como suspeito de fechamento angular primário. Caso se evidencie toque iridotrabecular ou goniossinéquias ou aumento da PIO, sem evidência de neuropatia glaucomatosa, o paciente será classificado como tendo fechamento angular primário. Caso haja neuropatia glaucomatosa, há glaucoma primário de ângulo fechado (144).
Há quatro tipos básicos de mecanismos de fechamento angular primário: bloqueio pupilar, íris em platô, fechamento angular induzido pelo cristalino e associação de mecanismos (144).
O tratamento básico, quando há bloqueio pupilar, baseia-se na criação de um pertuito que
possibilite a comunicação do humor aquoso entre as câmaras anterior e posterior do olho, geralmente por
meio de iridotomia a laser ou cirurgia fistulizante (7). Após o procedimento, é necessário avaliar a
necessidade de medicamento tópico de uso contínuo(144).
A íris em platô ocorre devido a uma maior espessura de sua periferia, sua inserção mais anterior ou posicionamento mais anterior dos processos ciliares. Nessa condição, o ângulo é fechado pela periferia da íris, mesmo na presença de uma iridotomia patente (síndrome da íris em platô). Geralmente, esses olhos apresentam câmara anterior de profundidade normal na região central em contraposição à câmara rasa na periferia e ângulo estreito. A gonioscopia de indentação pode revelar uma dupla corcova, mecanismo que pode estar associado ao bloqueio pupilar. A síndrome de íris em platô é incomum. O diagnóstico definitivo é feito quando ocorre aumento da PIO provocado pelo fechamento angular agudo em um olho com iridotomia patente. O tratamento pode requerer iridoplastia periférica a laser, uso contínuo de mióticos (pilocarpina) e, caso persista o aumento pressórico, cirurgia fistulizante (trabeculectomia) (144).
O fechamento angular induzido pelo cristalino pode requerer facectomia associada ou não a cirurgia fistulizante, podendo o paciente necessitar de medicamentos hipotensores tópicos, de uso contínuo, conforme os critérios estabelecidos neste Protocolo (144-145,146). Glaucoma secundário
O glaucoma secundário é a forma em que há aumento da PIO e dano no nervo óptico ou no campo visual secundários a doenças oculares predisponentes, a trauma ou ao uso de medicamentos. Deve ser tratada a causa básica de aumento da PIO e, caso seja necessário, iniciado o tratamento clínico visando reduzir a PIO de acordo com os critérios terapêuticos estabelecidos neste Protocolo. Removida a causa básica, deve ser reavaliada a necessidade de manter o tratamento contínuo.
Hipertensão ocular (HO)
A HO é definida como uma PIO aumentada (acima de 21 mmHg) na ausência de perda de campo
visual ou de dano glaucomatoso no nervo óptico. Para seu diagnóstico, são necessários todos os seguintes
critérios:
a) PIO média sem tratamento acima de 21 mmHg;
b) ângulo aberto à gonioscopia;
c) ausência de dano ao nervo óptico típico com perda da rima neurorretiniana;
d) ausência de defeitos de campo visual; e
e) ausência de causa secundária para elevação da PIO.
A HO tem uma prevalência estimada de 2,7%-7,5% (8), sendo considerada um fator de risco para conversão para GPAA. Há evidência de que a redução da PIO em pacientes com HO diminui a progressão para a doença glaucomatosa, existindo, porém, controvérsias no que tange ao custo-efetividade do tratamento (74). Os principais fatores associados à conversão para GPAA são idade, etnia negra, PIO aumentada, exfoliação em pacientes com mais de 65 anos de idade, miopia, diabete melito, história familiar de glaucoma e espessura corneana diminuída. Porém, como 90% dos pacientes com HO não desenvolvem glaucoma (8,62,74,79,80), este Protocolo não preconiza o uso com essa finalidade. Caso o paciente com HO apresente dano em campo visual ou escavação de nervo óptico compatível com os critérios de inclusão deste Protocolo, ele deverá ser tratado.
Glaucoma de pressão normal (GPN)
O GPN é a forma em que há dano no nervo óptico ou no campo visual na ausência da PIO elevada e de anormalidades oculares ou sistêmicas que possam aumentar a PIO. Para seu diagnóstico, são necessários todos os seguintes critérios:
a) PIO média sem tratamento igual ou inferior a 21 mmHg;
b) ângulo aberto à gonioscopia sem achados patológicos;
c) dano ao nervo óptico típico com perda da rima neurorretiniana;
d) campo visual compatível com o dano ao nervo óptico; e
e) ausência de causa secundária para elevação da PIO.
Este Protocolo preconiza o tratamento de pacientes com GPN, desde que preenchidos os critérios de inclusão.
== 7 TRATAMENTO ==
O objetivo primário do tratamento de glaucoma é a redução da PIO. Nos últimos anos, diversos
estudos evidenciaram a eficácia dessa conduta na redução das taxas de progressão da doença.
Antes do início do tratamento, deve ser realizado exame oftalmológico completo com a
documentação do nervo óptico com retinografia binocular colorida, campimetria visual, paquimetria,
avaliação do fundo de olho e medição da PIO basal, sendo recomendadas as aferições em dias diferentes e
considerada a de maior valor. Os pacientes devem repetir a medição da PIO quatro semanas após o início
ou a mdificação do tratamento. Nesse mesmo período, é necessária a escolha da PIOalvo para o paciente,
definida como uma PIO na qual não há progressão documentada da doença.
Seu valor inicial geralmente é 25%-30% inferior ao da PIO basal, porém, dependendo de alguns fatores, pode ser diferente:
- PIO basal: quanto menor a PIO pré-tratamento, menor a PIO alvo;
- gravidade da doença: quanto maior o dano glaucomatoso pré-tratamento, menor a PIO alvo;
- taxa de progressão: quanto maior a progressão, menor a PIO alvo; - idade e expectativa de vida: quanto mais jovem o paciente, menor a PIO alvo;
- presença de outros fatores agravantes (exfoliação, hemorragias de disco): quanto maior o número de fatores que pioram o prognóstico da doença, menor a PIO alvo (10,94-96).
O efeito hipotensor ocular e o possível efeito adverso do fármaco escolhido devem ser avaliados
em curto prazo, em média quatro semanas após o início do uso (8,74,79,80,147).
Na maior parte dos estudos, a intervenção não se restringe aos medicamentos tópicos, tendo sido
empregados procedimentos cirúrgicos e a laser. Entretanto, este Protocolo restringe-se a estabelecer as
condutas medicamentosas.
Os fármacos mais usados na redução da PIO são, em sua maioria, tópicos, na forma de colírio, e podem ser classificados em cinco categorias principais: betabloqueadores, parassimpaticomiméticos, agonistas alfa-adrenérgicos, inibidores da anidrase carbônica e análogos das prostaglandinas e prostamidas.
Betabloqueadores
Os betabloqueadores tópicos são um dos principais medicamentos no tratamento do glaucoma. Seu
mecanismo de ação baseia-se na redução da produção do humor aquoso por meio da atuação nos
processos ciliares, na perfusão capilar e na inibição da produção de monofosfato cíclico de adenosina
(AMPc) estimulada pelas catecolaminas (7).
Os betabloqueadores não seletivos (timolol, levobunolol, metipranolol, carteolol, pindolol) reduzem a PIO em média em 25%, ao passo que os beta-1 seletivos (betaxolol, metoprolol) possuem ação hipotensora reduzida (10,145). Os betabloqueadores não seletivos são preferíveis, pois são mais efetivos. O timolol é o mais estudado, apresentando mais forte evidência da eficácia hipotensora entre os betabloqueadores não seletivos. Os levobunolol e metipranolol estão disponíveis comercialmente, porém são de custo mais elevado e evidência de eficácia hipotensora mais restrita. O carteolol não está disponível no Brasil (79).
O maleato de timolol, um antagonista beta-1 e beta-2 adrenérgico, é a primeira escolha de tratamento em diversos países. Diversos estudos confirmaram a eficácia da monoterapia nos pacientes glaucomatosos.
Com o tratamento contínuo, a resposta ao medicamento, em muitos pacientes, pode decrescer por meio de dois fenômenos distintos. O escape em curto prazo ocorre em pacientes que obtiveram diminuição importante da PIO após o início do medicamento. Transcorridos alguns dias de uso, há elevação da PIO, que se mantém em platô. Dessa forma, convém aguardar um mês para determinar se o paciente responde ao medicamento. O escape em longo prazo ocorre entre três meses e um ano após a introdução de timolol. A interrupção temporária e a reintrodução do medicamento podem, em alguns casos, fazer a eficácia hipotensora ser retomada (7,148-153). O maleato de timolol é comumente agregado a outras classes de medicamentos a fim de retardar a progressão do glaucoma. Em associação aos inibidores da anidrase carbônica, aos agonistas alfa-adrenérgicos e às prostaglandinas e prostamidas, o maleato de timolol tem efeito aditivo hipotensor, podendo ser associado a qualquer classe de medicamentos, com eficácia comprovada em diferentes estudos (7,146,148-158).
Parassimpaticomiméticos
Os parassimpaticomiméticos, também chamados de mióticos ou colinérgicos, foram os primeiros a ser utilizados no tratamento do glaucoma. O principal representante da classe é a pilocarpina. Seu mecanismo de ação hipotensora baseia-se no aumento do escoamento do humor aquoso por contração da musculatura ciliar e deslocamento do esporão escleral, aumentando os espaços de drenagem intertrabeculares. A pilocarpina reduz o escoamento uveoescleral, podendo aumentar a PIO em olhos dependentes dessa via para drenagem do humor aquoso. Após a instilação, a concentração máxima no humor aquoso é atingida em 20 minutos, com redução média de 20% na PIO. A pilocarpina apresenta efeito hipotensor; entretanto, o alto índice de efeitos adversos limita a sua indicação (7,159).
Agonistas alfa-adrenérgicos
Os agonistas alfa-adrenérgicos são utilizados no tratamento do glaucoma há várias décadas. A brimonidina, que apresenta seletividade para os receptores alfa-2, praticamente substituiu os fármacos não seletivos. Essa seletividade proporciona menos efeitos adversos relacionados aos medicamentos mais antigos. O estímulo dos receptores alfa-adrenérgicos está associado a menor produção do humor aquoso por vasoconstrição e redução do fluxo sanguíneo do corpo ciliar. Os alfa-agonistas reduzem a PIO tanto pela diminuição da produção de humor aquoso quanto pelo aumento da drenagem pela via uveoescleral (7,159,160). A brimonidina é um agente efetivo no tratamento crônico do glaucoma. Para a obtenção do máximo efeito hipotensor ocular, recomenda-se sua utilização três vezes ao dia. Quando comparada aos demais medicamentos utilizados no tratamento do glaucoma, apresenta efeito hipotensor médio inferior às prostaglandinas, ao maleato de timolol e aos inibidores da anidrase carbônica. Seu uso está principalmente indicado após procedimentos em que há aumento súbito da PIO, como a iridotomia a laser. Pode ser associada a qualquer classe de medicamentos tópicos, com efeito aditivo hipotensor, conforme orientações de tratamento deste Protocolo (146,149-153,156,161-170). Além da redução da PIO, a brimonidina apresenta possível efeito neuroprotetor por meio da redução de perda das células ganglionares. Entretanto, ainda não há evidências que justifiquem seu uso com esse propósito (171).
Inibidores da anidrase carbônica
Os inibidores da anidrase carbônica são divididos em sistêmicos e tópicos e são utilizados para o tratamento do glaucoma desde a década de 1950, com o advento da acetazolamida. Posteriormente, foram pesquisadas formas tópicas do medicamento, lançadas no mercado mundial na década de 1990. A produção ativa de humor aquoso depende, em parte, da ação de enzimas que causam hidratação de dióxido de carbono, resultando em bicarbonato. Esse processo é dependente da enzima anidrase carbônica, presente nas células não pigmentadas do epitélio ciliar, o qual participa da formação do humor aquoso. Sua inibição está associada à redução da produção do humor aquoso e consequente diminuição da PIO (7). A acetazolamida, medicamento de administração sistêmica, foi lançada como hipotensora ocular em 1954. Seu papel principal reside nas situações de emergência, quando a PIO está demasiadamente aumentada, tendo efeito mais rápido e efetivo (7). Os inibidores da anidrase carbônica tópicos são a dorzolamida e a brinzolamida. A dorzolamida a 2% é recomendada na posologia de três vezes ao dia. A fim de aumentar a adesão ao tratamento, costuma ser prescrita na dose de duas vezes diárias. Reduz a PIO entre 14,7%-27% após 2 horas e entre 12,9%-17,5% após 8 horas. Em 24 horas, há redução média de 18%-22%. Apresenta eficácia semelhante à do maleato de timolol a 0,5%, inferior à das prostaglandinas e superior à dos alfa-agonistas. Estudos mostraram que, quando administrada duas vezes ao dia, apresenta efeito aditivo na redução da PIO em pacientes usuários de timolol. A combinação fixa de timolol a 0,5% e dorzolamida a 2% está disponível comercialmente, com vários estudos demonstrando equivalência ao uso isolado dos fármacos e efeito hipotensor semelhante ao da monoterapia com prostaglandina (7,146,150,153-157,162- 164). A brinzolamida a 1% apresenta eficácia semelhante à da dorzolamida. Em estudo comparativo entre os dois medicamentos, administrados três vezes ao dia, a média de redução da PIO foi de 20,1% para ambos (7,172).
Análogos das prostaglandinas e prostamidas
Os análogos das prostaglandinas e, posteriormente, as prostamidas são os medicamentos mais
recentes para o tratamento clínico do glaucoma. São derivados da prostaglandina F2alfa. Atuam
aumentando a atividade das metaloproteinases, o que leva a alterações na matriz extracelular, permitindo,
assim, maior escoamento do humor aquoso através da via uveoescleral (7). Os principais representantes
dessa classe são latanoprosta, travoprosta e tafluprosta, análogos das prostaglandinas, e bimatoprosta,
representante das prostamidas (173-175).
Essa classe de medicamentos é a de maior efeito hipotensor no tratamento dos doentes de glaucoma. É utilizada em dose única noturna, pois a maioria dos estudos demonstra superioridade em relação à dose única matinal. Quando associados a maleato de timolol, são utilizadas igualmente em dose única noturna, com efeito semelhante ao do uso isolado de ambos os medicamentos. Podem ser associados a qualquer classe de medicamentos, otimizando o controle pressórico no paciente glaucomatoso dada sua significativa eficácia.
A latanoprosta a 0,005% foi a primeira prostaglandina de uso clínico para tratamento do glaucoma. É utilizada em dose única noturna, diminuindo a PIO média em torno de 30%. Paralelamente à sua eficácia no tratamento de hipertensos oculares e de glaucomatosos, foi também analisada em pacientes pediátricos e em doentes de glaucomas primários de ângulo fechado, com resultados positivos em ambos os grupos. Apresenta eficácia hipotensora semelhante à da combinação de dorzolamida e timolol (173).
A travoprosta a 0,004% é similar à latanoprosta, com alguns estudos sugerindo maior eficácia da primeira na redução da PIO em indivíduos de pele preta, quando comparados com os de pele branca. A bimatoprosta a 0,03% é similar à latanoprosta, causando maior hiperemia conjuntival e menor incidência de cefaleia e pigmentação iriana (148,154,155,157,158,162-164,169,176-189).
A tafluprosta é inferior às demais prostaglandinas já incluídas no PCDT (bimatoprosta, latanoprosta e travoprosta) e semelhante ao timolol (190).
O tratamento do glaucoma comumente exige a associação de medicamentos, que possuem efeito
aditivo no impedimento da progressão da doença (8,58,74,79,80,145,146,148-157,161-166,181). No
entanto, o uso das apresentações em associações em doses fixas de colírios não estão previstos no
PCDT por não existirem evidências que englobem análise adequada de custo-efetividade.
Após a confirmação diagnóstica, a definição do tratamento deverá observar os critérios de gravidade da doença.
Critérios de gravidade menores (8,74,79,80):
- PIO de 21-26 mmHg na ausência de medicamento antiglaucomatoso;
- alargamento da escavação (relação entre o diâmetro da escavação e o diâmetro do disco) do disco óptico entre 0,5-0,8; e
- alteração no campo visual compatível com glaucoma sem comprometimento dos 10 graus centrais em nenhum dos olhos.
Critérios de gravidade maiores (8,74,79,80):
- PIO acima de 26 mmHg na ausência de medicamento antiglaucomatoso;
- cegueira por dano glaucomatoso em um olho;
- alargamento da escavação (relação entre o diâmetro da escavação e o diâmetro do disco) do disco óptico acima de 0,8; e
- comprometimento em três ou mais quadrantes ou dano nos 10 graus centrais em um dos olhos.
Como resposta ao tratamento medicamentoso, devem ser considerados a PIO alvo, pressão na qual não há progressão documentada do glaucoma, ou seja, não há aumento nem da escavação do nervo óptico nem de dano no campo visual; falha primária, redução da PIO inferior a 10% com o uso do hipotensor ocular após 4 semanas do início do tratamento; e falha terapêutica, redução da PIO superior a 10% com impossibilidade de atingir a PIO alvo com o uso do hipotensor ocular após 4 semanas do início do tratamento ou progressão documentada mesmo atingindo a PIO alvo inicial.
O tratamento deve seguir o seguinte esquema:
Para monoterapia com timolol:
- pacientes com dois ou mais critérios de gravidade menores (conforme item 3. Diagnóstico); ou
- pacientes com um critério de gravidade menor e um critério de gravidade maior (conforme item 3. Diagnóstico).
Para monoterapia com dorzolamida ou brinzolamida ou brimonidina (medicamentos de
segunda linha):
- falha primária ou contraindicação ou reação adversa ao timolol. Para monoterapia com prostaglandina (ou latanoprosta ou bimatoprosta ou travoprosta):
- dois ou mais critérios de gravidade maiores ou um maior e dois ou mais menores;
- falha primária ou terapêutica da associação de timolol e um medicamento de segunda linha (ou dorzolamida ou brinzolamida ou brimonidina); ou
- falha primária ou terapêutica de medicamento de segunda linha (ou dorzolamida ou brinzolamida ou brimonidina).
Para uso da associação de timolol e medicamento de segunda linha (dorzolamida ou
brinzolamida ou brimonidina):
- falha terapêutica do timolol;
- falha primária com o uso de prostaglandina. Para uso da associação de timolol e prostaglandina (latanoprosta ou bimatoprosta ou travoprosta):
- falha terapêutica da monoterapia com prostaglandina.
Para uso da associação de medicamentos de segunda linha e prostaglandina:
- falha terapêutica com monoterapia medicamentosa de segunda linha.
Deve ser evitada a associação de dois medicamentos de segunda linha, independentemente do tipo
de falha, substituindo-se a associação por monoterapia com prostaglandina. Caso o paciente tenha
contraindicação ou falha primária com o uso de prostaglandina, deve-se tentar timolol com um ou mais
medicamentos de segunda linha, desde que de classes diferentes. Se não for atingida a PIO alvo, deve-se
considerar a intervenção cirúrgica. É possível a associação de dois ou mais fármacos, podendo o paciente
utilizar as quatro classes disponíveis. Para tanto, deve-se seguir a sequência preconizada e observar a
possibilidade de cirurgia.
Pacientes com PIO elevada que aguardam a aplicação de laser ou intervenção cirúrgica podem utilizar medicamentos adjuvantes, pela via oral, como acetazolamida, associada aos esquemas acima preconizados. O agente hiperosmótico manitol poderá ser utilizado, em âmbito hospitalar, em pacientes com PIO elevada (por exemplo, glaucoma de fechamento angular), pois é muito efetivo e reduz rapidamente a PIO. Por apresentar incidência elevada de efeitos adversos, a pilocarpina fica reservada, da mesma forma que a acetazolamida, para pacientes com PIO elevada que aguardam a realização de procedimentos. Nos casos em que houver falha terapêutica com os medicamentos disponíveis, deve ser discutida a possibilidade de intervenção cirúrgica.
Pacientes que já estão em tratamento e estão incluídos neste Protocolo devem seguir o esquema de tratamento proposto. Caso a doença esteja controlada (PIO alvo), o médico prescritor deve justificar o uso do medicamento de modo que o paciente tenha passado pelas etapas previstas no Protocolo. Caso a doença não esteja controlada, o paciente deve iniciar o esquema da mesma forma que um paciente que não iniciou o uso de hipotensores.
== 7.1 FÁRMACOS ==
• Timolol: solução oftálmica a 0,5%.
• Dorzolamida: solução oftálmica a 2%.
• Brinzolamida: suspensão oftálmica a 1%.
• Brimonidina: solução oftálmica a 0,2%.
• Latanoprosta: solução oftálmica a 0,005%.
• Travoprosta: solução oftálmica a 0,004%.
• Bimatoprosta: solução oftálmica a 0,03%.
• Pilocarpina: solução oftálmica a 2%.
• Acetazolamida: comprimido de 250 mg.
• Manitol: solução intravenosa a 20%.
== 7.2 ESQUEMAS DE ADMINISTRAÇÃO ==
• Timolol: 1 gota no olho, 2 vezes ao dia.
• Dorzolamida: 1 gota no olho, 2-3 vezes ao dia (quando em monoterapia); se associada, 1 gota, 2 vezes ao dia.
• Brinzolamida: 1 gota no olho, 2-3 vezes ao dia (quando em monoterapia); se associada, 1 gota, 2 vezes ao dia.
• Brimonidina a 0,2%: 1 gota no olho, 2-3 vezes ao dia (quando em monoterapia); se associada,
1 gota, 2 vezes ao dia.
• Latanoprosta: 1 gota no olho, 1 vez por dia (à noite).
• Travoprosta: 1 gota no olho, 1 vez por dia (à noite).
• Bimatoprosta a 0,03%: 1 gota no olho, 1 vez por dia (à noite).
• Pilocarpina: 1 gota no olho de 6 em 6 horas.
• Acetazolamida: 1 comprimido VO de até 6 em 6 horas.
• Manitol: 1,5-2 g/kg de peso por via intravenosa de 8 em 8 horas.
== 7.3 TEMPO DE TRATAMENTO ==
Como o glaucoma é uma doença incurável, o tratamento é contínuo, sem duração pré-determinada, o que exige um adequado acompanhamento oftalmológico. Quando o tratamento clínico é ineficaz, intolerável ou não conta com a adesão do paciente, a cirurgia antiglaucomatosa deve ser considerada para fins de controle da doença. Pode ser retirado algum hipotensor, caso seja obtido controle pressórico e estabelecida ausência de progressão da doença, ou seja, quando o dano ao nervo óptico consegue ser mantido e o campo visual permanece; porém, constatada a progressão da doença, o tratamento medicamentoso deve ser retomado (8,13,74,79,80).
== 7.4 BENEFÍCIOS ESPERADOS ==
Espera-se que, com o início da terapia hipotensora, os pacientes obtenham diminuição da PIO até atingirem a PIO alvo.
== 8 MONITORIZAÇÃO ==
A monitorização do paciente é fundamental para o controle da doença. Como o glaucoma é uma afecção crônica, assintomática e com necessidade de uso de múltiplos medicamentos, a relação médico-paciente tem uma importância fundamental (8,74,79,80).
Recomendam-se os seguintes critérios para o acompanhamento (8):
A avaliação consta do exame do paciente, da documentação do nervo óptico (preferencialmente
com retinografia binocular colorida) e da campimetria visual. Pacientes com glaucoma avançado podem
necessitar de avaliações mais frequentes. Os intervalos propostos para o acompanhamento correspondem
ao tempo máximo preconizado entre as consultas oftalmológicas (8,79).
Timolol
Os efeitos adversos são divididos em oculares e sistêmicos. A toxicidade ocular manifesta-se por ceratopatia punctata, hipoestesia corneana, reações alérgicas e erosões corneanas recorrentes. A toxicidade sistêmica é mais frequente que a ocular. Com relação ao sistema cardiovascular, já foram descritos episódios de bradicardia, arritmia, infarto e síncope, todos relacionados à diminuição da contratilidade miocárdica pelo bloqueio dos receptores beta-1. Os efeitos respiratórios, como espasmos brônquicos e obstrução das vias respiratórias, estão relacionados à inibição dos receptores beta-2, que ocasiona contração da musculatura brônquica lisa. Os efeitos no sistema nervoso central também podem ocorrer, tendo sido citadas depressão, ansiedade, alucinações e sonolência. Efeitos diversos como alterações dermatológicas (alopecia e erupções maculopapulares) e gastrointestinais (náusea e vômitos) também são relatados (7).
As contraindicações ao uso dos betabloqueadores são hipersensibilidade ou intolerância aos medicamentos, história de asma brônquica ou doença pulmonar obstrutiva grave, além de bradicardia sinusal, bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro graus, choque cardiogênico e propensão a insuficiência cardíaca (7).
Pilocarpina
Os efeitos adversos oculares com o uso de pilocarpina são comuns e podem interferir na qualidade
de vida do paciente e na adesão ao tratamento. Espasmo no músculo ciliar pode ocasionar cefaleia frontal,
que usualmente é autolimitada. Miose é um dos efeitos mais marcantes, podendo levar à formação de
sinéquias posteriores e, raramente, à oclusão pupilar. A miopia é induzida pela acomodação por
deslocamento anterior do cristalino, geralmente em jovens fácicos. Foi relatado um efeito cataratogênico
com o uso desse medicamento, além de descolamento de retina causado por tração vitreorretiniana. Cistos
pigmentados de íris, buraco macular e toxicidade corneana também são efeitos adversos descritos. As
reações adversas sistêmicas são raras, representadas pelo efeito muscarínico do fármaco em diferentes
sistemas (7,159).
A pilocarpina é contraindicada para pacientes hipersensíveis ou intolerantes e para pacientes com
uveítes anteriores ativas, rubeosis iridis, bloqueio pupilar, glaucoma congênito e doença pulmonar
avançada (7,159).
Brimonidina
Os efeitos adversos mais comuns são alergia ocular, folículos conjuntivais e edema palpebral, os quais podem se manifestar até 18 meses após o início da terapia. Casos de uveíte anterior granulomatosa também foram descritos na literatura. Os efeitos sistêmicos incluem xerostomia, fadiga, sedação, sonolência e cefaleia, mais comuns nos extremos de idade. Por atravessar a barreira hematoencefálica e poder causar depressão pronunciada do sistema nervoso central, a brimonidina deve ser evitada em crianças com menos de 12 anos (7,160). Está contraindicada para pacientes com hipersensibilidade ou intolerância ao tartarato de brimonidina ou a qualquer um dos componentes da fórmula, bem como para pacientes em tratamento com fármacos inibidores da monoamino oxidase (MAO) (7,160).
Brinzolamida e dorzolamida
Os inibidores da anidrase carbônica tópicos costumam causar poucas reações adversas oculares,
sendo a principal a blefaroconjuntivite alérgica. Sensação de gosto amargo, visão turva, dermatite
periorbitária e reações de hipersensibilidade também foram descritas. Em pacientes com glaucoma
primário ou hipertensão ocular, a espessura média corneana aumentou após o uso de dorzolamida, porém
sem significância clínica. Em pacientes com córnea gutata, o uso de dorzolamida por pequeno período de
tempo foi associado a um aumento estatisticamente significativo na espessura central corneana. Portanto,
os inibidores da anidrase carbônica tópicos devem ser utilizados com cautela em pacientes com disfunção
endotelial corneana (7,160).
Esses medicamentos estão contraindicados para pacientes com hipersensibilidade ou intolerância.
Não é recomendado o uso concomitante de inibidores da anidrase carbônica tópicos com a administração
por via oral.
Bimatoprosta, travoprosta e latanoprosta
Os principais efeitos relatados do uso dessa classe de medicamentos estão relacionados a efeitos locais (oculares e perioculares). Hiperemia ocular é a manifestação mais comum, sendo sua prevalência semelhante entre os análogos das prostaglandinas. É mais frequente nas prostamidas, possivelmente devido à afinidade aumentada aos receptores EP1 (hiperemia inflamatória), assim como pela maior concentração em relação aos demais medicamentos. Outros efeitos relatados são aumento da pigmentação iriana e periocular e do crescimento dos cílios. O estímulo da melanogênese é mais frequente com alguns dos medicamentos da classe e resulta em problemas mais estéticos do que desconfortáveis ou incapacitantes. Embora o aumento da pigmentação iriana seja permanente, o aumento da pigmentação periocular e o crescimento dos cílios revertem após a suspensão do medicamento. A principal preocupação quanto à toxicidade corneana, em olhos tratados com análogos de prostaglandina, relaciona-se aos pacientes com história de ceratite por herpes simples. Há relatos de casos em que houve reativação após o uso de latanoprosta e bimatoprosta. Portanto, é aconselhável iniciar tratamento hipotensor de outra classe nesses pacientes. Epiteliopatia dendrítica e erosões do epitélio corneano, e sinais de toxicidade também foram descritos. Efeitos inflamatórios intraoculares também foram referidos: raros casos de uveíte anterior, responsivos à terapia esteroide, além de edema macular cistoide. Portanto, recomenda-se precaução em relação aos pacientes com glaucoma uveítico e àqueles com fatores de risco para a doença inflamatória retiniana. Os efeitos adversos sistêmicos são praticamente inexistentes. Apesar disso, os medicamentos devem ser evitados em mulheres férteis que não usam contraceptivos ou em gestantes, pois não se sabe seu efeito na musculatura lisa uterina. Embora as concentrações plasmáticas sejam baixas, a possibilidade teórica de aborto não pode ser descartada. Esses medicamentos estão contraindicados para pacientes que apresentarem hipersensibilidade, contraindicação ou intolerância aos componentes da fórmula (7,159,160).
== 9 REGULAÇÃO/CONTROLE/AVALIAÇÃO PELO GESTOR ==
Devem ser observados os critérios de inclusão e exclusão de pacientes neste Protocolo, a duração e a monitorização do tratamento, a verificação periódica das doses prescritas e dispensadas e a adequação de uso e do acompanhamento pós-tratamento. O diagnóstico, a indicação terapêutica, a prescrição de medicamento(s) e o acompanhamento devem ser realizados exclusivamente por médicos oftalmologistas. Verificar na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) vigente em qual componente da Assistência Farmacêutica se encontram os medicamentos preconizados neste Protocolo. Quanto ao fornecimento dos colírios, o estabelecimento de saúde pode estar credenciado em uma das modalidades de habilitação em oftalmologia no SUS: sob o código 0506 - tratamento do glaucoma com medicamentos no âmbito da Política Nacional de Atenção Oftalmológica, no qual é o estabelecimento o responsável pelo fornecimento, ou sob o código 0508 - tratamento do glaucoma com medicamentos, cujo fornecimento se dá pelas secretarias estaduais de saúde, no âmbito do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF).
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