Potencial de Acuidade Visual (PAM)
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Introdução[editar]
Este dispositivo mede a acuidade visual da retina por trás de uma catarata ou outra opacidade da meios. Na era das LIOs premium, os pacientes com catarata recebem LIOs tecnologicamente avançadas que corrigem presbiopia (ou seja, multifocal, acomodativa) ou astigmatismo (ou seja, tórica) ou fornecem visão mais nítida, especialmente sob condições de pouca luz ou noturnas (ou seja, asféricas). As expectativas do paciente após a cirurgia de catarata são as mais altas, e os Oftalmologistas se sentem pressionados a fornecer consistentemente excelentes resultados visuais pós-operatórios.
O Medidor de Acuidade Potencial (PAM) Guyton-Minkowski (PAM; Haag-Streit, Köniz, Suíça) mede a acuidade visual da retina por trás de uma catarata ou outra opacidade dos meios. Introduzido em 1983, o PAM é usado principalmente para estimar os resultados visuais após a cirurgia de catarata. Ele projeta uma tabela ocular de Snellen - por meio de um feixe estreito de luz - que converge para uma abertura aérea de 0,1 mm. Essa abertura é colocada em áreas menos densas (isto é, janelas) dentro da catarata, permitindo que o gráfico ocular seja focalizado na retina com o mínimo de dispersão de luz induzida pela catarata. Como o teste PAM usa uma abertura menor do que a abertura de 1 mm para buraco estenopeico (pinhole ou PH), ele (1) mede com mais precisão a acuidade retiniana e (2) estima os resultados visuais pós-cirúrgicos.
Procedimento para realização do PAM[editar]
O teste PAM é realizado em uma sala mal iluminada, com o PAM montado em uma lâmpada de fenda ajustada para a menor ampliação. O ofuscamento pode ser evitado desligando a iluminação. Outros gráficos oftalmológicos também devem ser desligados ou guardados. A dilatação da pupila é preferível, porque mais janelas são disponibilizadas para a passagem do feixe de luz do PAM. Além disso, os pacientes amblíopes podem se sair melhor depois de colocar um tapa-olho no olho bom. O olho não deve ser exposto a luzes brilhantes antes de realizar o teste.
Quando o paciente estiver pronto, o operador deve ajustar a configuração dióptrica para o equivalente esférico aproximado do olho e explicar que uma luz aparecerá e letras ou números estarão visíveis. A clareza dos caracteres pode mudar durante o teste. O paciente é instruído a evitar o movimento da cabeça, pois isso deslocará o feixe de luz e atrasará o procedimento. Eles devem relatar quais caracteres são visíveis com os dentes cerrados, minimizando o movimento da cabeça.
A técnica básica de configuração é focar o feixe na retina do paciente através da catarata. O paciente é encorajado a ler as linhas do gráfico em voz alta até que nenhuma outra linha legível menor seja encontrada. Esse processo é repetido até que o examinador tenha certeza de que o paciente não consegue ler linhas mais finas. Se o paciente ler corretamente quaisquer três caracteres em uma determinada linha, esse nível de acuidade visual é estabelecido. A acuidade potencial resultante é a menor linha em que o paciente foi capaz de ler três caracteres, mesmo que a perca de vista em novos testes subsequentes. O feixe de luz deve ser reposicionado em outras janelas em um esforço para permitir que o paciente veja linhas mais finas adicionais. O teste leva de 5 a 10 minutos por olho.
O PAM é usado principalmente para pacientes prestes a se submeter à cirurgia de catarata, mas também pode ser usado para outros opacidades/alterações dos meios oculares, incluindo grandes erros de refração, opacidades da córnea/vítreo, hifema parcial, depósitos de LIO, opacidades capsulares posteriores e hialose asteroide. Geralmente, se algum detalhe da retina for clinicamente visível, há uma janela adequada para o teste PAM, porque o feixe de luz PAM é menor do que o tamanho da pupila necessária para ver a retina. Para córneas opacas, cataratas maduras, membranas pupilares espessas, hemorragia vítrea densa e doença grave do nervo óptico ou da retina, o paciente pode relatar que a luz PAM não é visível. Condições não oculares que tornam o teste de PAM difícil ou impossível de realizar incluem má postura ou estado mental do paciente, alfabetização, nistagmo e fadiga do paciente.
Aplicações[editar]
Em seu relatório original, Minkowski et al (1) descobriram que entre os olhos com catarata com melhor acuidade visual pré-operatória de 20/200+, a acuidade visual pós-operatória foi prevista corretamente dentro de três linhas em 100% dos pacientes. Em 91% dos pacientes, a previsão estava dentro de duas linhas. O PAM previu corretamente os resultados visuais pós-operatórios de 20/40+ em 95% dos pacientes. A maioria dos estudos relatou que o PAM previu corretamente a acuidade visual dentro de duas linhas em aproximadamente 80% a 90% dos pacientes. (2,3)
O teste PAM tende a subestimar a acuidade potencial, de modo que os resultados pós-cirúrgicos geralmente são melhores do que o previsto. A precisão do teste PAM diminui à medida que a densidade da catarata aumenta ou quando a acuidade visual pré-operatória é pior. Pacientes com essas características não devem ser excluídos da cirurgia de catarata com base em resultados ruins de PAM. Em nossa prática, os resultados do PAM são a base para a seleção da LIO. Pacientes com resultados insatisfatórios não receberão uma LIO multifocal, porque uma boa acuidade retiniana é um requisito para a obtenção de bons resultados com essas LIOs caras.
O PAM também é usado para testar a acuidade retiniana em olhos com outros problemas de mídia, para triagem de visão potencial rápida em pacientes com doenças vitreorretinianas, microftalmia, bem como erros refrativos grandes ou irregulares. O teste PAM também é usado para identificar pacientes com opacidades capsulares posteriores que podem se beneficiar da capsulotomia Nd:YAG. (4) Quando ambos os olhos têm catarata e acuidades visuais pré-operatórias semelhantes, o PAM pode ser usado para selecionar qual olho será submetido à cirurgia de catarata primeiro.
O teste PAM é usado para identificar pacientes com doenças oculares coexistentes (por exemplo, patologias retinianas ou nervosas) que podem se beneficiar da cirurgia de catarata. Alguns estudos relataram que o PAM é um preditor potencialmente útil de resultados pós-cirúrgicos em pacientes com catarata e doença do segmento posterior coexistente (por exemplo, degeneração macular, buraco macular). (5) Existe uma tendência do PAM gerar resultados falso-positivos/superestimados em pacientes com degeneração macular. A combinação de PAM e teste de campo visual automatizado foi útil na previsão de resultados após cirurgias combinadas de catarata e trabeculectomia.
A confiabilidade clínica do PAM para prever os resultados do tratamento para condições que não cataratas não foi estabelecida. O teste PAM não é consistentemente confiável na previsão de resultados visuais após a cirurgia de buraco macular.
Resumo[editar]
Desde a sua introdução há quase um quarto de século, o teste PAM tornou-se um meio estabelecido de prever os resultados visuais após a cirurgia de catarata. O PAM prontamente disponível requer baixa manutenção. O teste PAM é realizado rapidamente; é fácil de aprender - tanto para o operador inexperiente quanto para o paciente de primeira viagem. O longo histórico do PAM forneceu aos Oftalmologistas numerosos artigos publicados que definem seus usos, peculiaridades e limitações. As altas expectativas atuais dos pacientes e o uso crescente de LIOs premium estabeleceram claramente a necessidade de uma ferramenta de triagem preditiva antes da cirurgia de catarata. O PAM é um método imperfeito, mas razoavelmente confiável e facilmente disponível para testes preditivos e tem um lugar definido na prática clínica atual.
Potencial de Acuidade Visual (PAM) no SUS[editar]
O exame de PAM é fornecido e é padronizado no âmbito do SUS segundo a Tabela SIGTAP como segue:
Procedimento:
02.11.06.015-1 - POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL
Valores
Serviço Ambulatorial: R$ 3,37 Serviço Hospitalar: R$ 0,00
Total Ambulatorial: R$ 3,37 Serviço Profissional: R$ 0,00
Total Hospitalar: R$ 0,00
Descrição
AVALIAÇÃO DA MÁXIMA ACUIDADE SOB ORIFÍCIO ESTENOPEICO (PROJEÇÃO OU RETRO-ILUMINADA).
Referências bibliográficas[editar]
1. Minkowski JS, Palese M, Guyton DL. Potential acuity meter using a minute aerial pinhole aperture. Ophthalmology. 1983;90:1360-1368.
2. Uy HS, Munoz M. A comparison of the potential acuity meter and pinhole tests in predicting postoperative visual acuity after cataract surgery. J Cataract Ref Surg. 2005;31:548-552.
3. Chang MA, Airiani S, Miele D, Braunstein RE. A comparison of the potential acuity meter (PAM) and the illuminated near card (INC) in patients undergoing phacoemulsification. Eye. 2006;20:1345-1351.
4. Klein TB, Slomovic AR, Parrish RK II, Knighton RW. Visual acuity prediction before neodymium-YAG laser posterior capsulotomy. Ophthalmology. 1986;93:808-810.
5. Alio JL, Artola A, Ruiz-Moreno JM, et al. Accuracy of the potential acuity meter in predicting the visual outcome in cases of cataract associated with macular degeneration. Eur J Ophthalmol. 1993;3:189-192.
