Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica
Índice
Introdução[editar]
O peritônio é uma membrana serosa, que recobre tanto a parede abdominal quanto as vísceras. Possui duas camadas: parietal e visceral. A parietal recobre as paredes abdominais e a superfície inferior do diafragma, enquanto a visceral recobre boa parte das vísceras, formando uma cobertura completa para algumas delas (estômago, baço, etc.) e incompleta para outras (bexiga, reto, etc.).
A doença metastática peritoneal, identificada pela presença de diversos nódulos neoplásicos disseminados pelo peritônio parietal e visceral, é chamada de carcinomatose nos tumores de origem epitelial endodérmico e sarcomatose nos tumores de origem mesenquimal.
Definição do Procedimento[editar]
Trata- se de um procedimento usado em oncologia baseado na tríade de citorredução, calor e quimioterapia regional. A citorredução por si só tem importante papel na ação dos quimioterápicos, por diminuir a população de células neoplásicas e, principalmente, sua fração não proliferativa.
A cirurgia citorredutora consiste na remoção de implantes peritoneais e, se necessário, órgãos e ou estruturas não vitais, para atingir citorredução ótima.
Terminada a citorredução, passa-se à fase da perfusão intraperitoneal contínua com quimioterapia hipertérmica. Um cateter de infusão é inserido através da parede abdominal e tem suas extremidades posicionadas nos espaços subdiafragmáticos direito e esquerdo, no mesogástrio e na cavidade pélvica. Para controle de temperatura, são usados termômetros inseridos através da parede e posicionados na cavidade abdominal.
Os cateteres são conectados a uma máquina de circulação extracorpórea, que introduz e faz a sucção da solução. Um trocador de calor acoplado ao sistema mantém a solução de quimioterápico a ser infundida entre 43ºC e 44ºC, de modo que na cavidade peritoneal a temperatura é mantida entre 41ºC e 42ºC, e a perfusão é mantida por 90 minutos. Terminada a fase de perfusão, aspira-se a solução e a cavidade é lavada com soro fisiológico. <ref>Cirurgia citorredutora associada a quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (QtIPH) no tratamento da carcinomatose peritoneal. Lopes, A.26-35 Onco& Julho 2011</ref>
A função de aquecer a quimioterapia (hipertermia) teoricamente é deixar as células neoplásicas mais permeáveis aos quimioterápicos, potencializando a citotoxicidade de alguns deles.
Cobertura no SUS[editar]
- Para Câncer de Ovário: A Portaria SAS 458 de 21 de Maio de 2012 que aprova as diretrizes diagnósticas e terapêuticas para neoplasia maligna epitelial de ovário, coloca como opção terapêutica para câncer de ovário a quimioterapia intraperitoneal, porém não cita a quimioterapia intraperitoneal hipertérmica.<ref>Portaria 458 de 21 de Maio de 2012</ref> Assim, esta última, não é padronizada no SUS para o tratamento desta neoplasia.
- Para Câncer Colorretal: A Portaria SAS 958 de 26 de Setembro de 2014 que aprova as diretrizes diagnósticas e terapêuticas do câncer de cólon e reto, coloca como opção terapêutica para câncer colorretal a quimioterapia intraperitoneal, porém não cita a quimioterapia intraperitoneal hipertérmica. <ref>Portaria SAS 958 de 26 de Setembro de 2014</ref> Assim, esta última, não é padronizada no SUS para o tratamento desta neoplasia.
- De acordo com o Instituto Nacional do Câncer (INCA), como padrão, a quimio-hipertermia intraperitoneal é indicada a pacientes com doenças como pseudomixoma peritoneal – um tumor do apêndice, e mesotelioma peritoneal maligno. <ref> INCA. Calor amigo</ref>
- É contraindicada nos casos de sarcoma e câncer gástrico.
O código a ser cobrado para a quimioterapia intraperitoneal é o 03.04.08.006-3 - Quimioterapia Intracavitária.
Obs.: Estão aguardando o resultado de consulta pública realizada no final de 2021 as propostas de elaboração dos protocolos de uso da cirurgia de citorredução com hipertermoquimioterapia (HIPEC) em pacientes com Mesotelioma Peritoneal Maligno (MPM) e em pacientes com Pseudomixoma Peritoneal (PMP). <ref> CONITEC, Cirurgia de citorredução com hipertermoquimioterapia (HIPEC)</ref>
Evidência Científica sobre Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica[editar]
- Para Câncer de Ovário: até recentemente, a quimioterapia intraperitoneal (IP) era considerada fortemente como regime padrão para pacientes jovens submetidas a citorredução ótima, porém, a apresentação do estudo GOG252 no Congresso Anual da Sociedade Americana de Oncologia Ginecológica em 2016 comparou diretamente a quimioterapia IP com quimioterapia endovenosa e não demonstrou diferenças na sobrevida livre de progressão entre os braços (maior toxicidade nos braços da quimioterapia intraperitoneal).<ref>Manual de Oncologia Clínica do Brasil – Tumores Sólidos 2016. Capítulo 15 https://mocbrasil.com/moc-tumores-solidos/cancer-ginecologico/15-ovario-epitelial/</ref>
A quimioterapia intraperitoenal hipertérmica ainda precisa ser validada em estudos prospectivos e randomizados. Os estudos publicados em geral são com limitado número de pacientes, fase II e/ou sem randomização.<ref>Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy as upfront therapy for advanced epithelial ovarian câncer: multi-institutional phase-II trial. Gynecol Oncol 122:215, 2011.</ref> <ref>Evaluation of extensive cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoenal chemotherapy (HIPEC) in patients with advanced epithelial ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer 22:778, 2012]</ref> <ref>Cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemoperfusion in women with heavily pretreated recurrent ovarian cancer. Ann Surg Oncol 19:2352, 2012</ref> <ref>Peritoneal carcinomatosis treated with cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoenal chemotherapy (HIPEC) for advanced ovarian carcinoma: a French multicentre retrospective cohort study of 566 patients. Eur J Surg Oncol 39:1435, 2013.</ref>
- Para Câncer de Cólon: O tratamento combinado para carcinomatose peritoneal está relativamente bem definido na literatura.<ref>Manual de Oncologia Clínica do Brasil – Tumores Sólidos 2016. Capítulo 15 https://mocbrasil.com/moc-tumores-solidos/cancer-ginecologico/15-ovario-epitelial/ </ref> Estudo de fase III holandês com 105 pacientes apresentando envolvimento peritoneal comparou quimioterapia endovenosa versus quimioterapia endovenosa combinada com cirurgia de citorredução e quimioterapia hipertérmica intraperitoneal com mitomicina C. O estudo demonstrou aumento de sobrevida global de 22,3 versus 12,6 meses, isto significa de maneira simplificada que os pacientes submetidos ao tratamento com quimioterapia intraperitoneal hipertérmica viveram 10 meses a mais.<ref>Randomized Trial of cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus systemic chemotherapy and palliative surgery in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal cancer. J Clin Oncol 21:3737, 2003</ref> Vários estudos retrospectivos com cirurgia citorredutora e quimioterapia hipertérmica corroboram o potencial curativo dessa estratégia, que é globalmente da ordem de 10 a 20%.<ref> Cytoreductive surgery combined with perioperative intraperitoneal chemotherapy for the management of peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer:a multi-institutional study. J Clin Oncol 22:3284, 2004.</ref> <ref> Complete Cytoreductive Surgery Plus Intraperitoneal Chemohyperthermia With Oxaliplatin for Peritoneal Carcinomatosis of Colorectal Origin. J Clin Oncol 27:681, 2009.</ref> <ref>A comparative study of complete cytoreductive surgery plus intraperitoneal chemotherapy to treat peritoneal dissemination from colon, rectum, small bowel, and nonpseudomyxoma appendix. Ann Surg 251:896, 2010.</ref> <ref> Peritoneal Colorectal Carcinomatosis Treated With Surgery and Perioperative Intraperitoneal Chemotherapy: Retrospective Analysis of 523 Patients From a Multicentric French Study. J Clin Oncol 28:63, 2010.</ref>
A Sociedade Americana de Malignidades da Superfície Peritoneal reportou análise retrospectiva de 539 pacientes submetidos à citorredução e quimioterapia intraperitoneal hipertérmica com mitomicina C ou oxaliplatina, estratificados por escore de severidade de comprometimento peritoneal. A avaliação mostrou maior benefício de sobrevida global no grupo de menor comprometimento peritoneal e histologias mais favoráveis que usou mitomicina C.<ref> Manual de Oncologia Clínica do Brasil – Tumores Sólidos 2016. Capítulo 15 https://mocbrasil.com/moc-tumores-solidos/cancer-ginecologico/15-ovario-epitelial/</ref>
A oxaliplatina intraperitoenal é uma alternativa, na impossibilidade de utilizar mitomicina C.
Estudo randomizado francês chamado Prodige <ref>Cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemoperfusion in women with heavily pretreated recurrent ovarian cancer. Ann Surg Oncol 19:2352, 2012.</ref>, que findou recrutamento de 280 pacientes randomizados para citorredução isolada versus citorredução associada com quimioterapia intraperitoenal hipertérmica, responderá de modo definitivo à questão do papel da quimioterapia intraperitoenal hipertérmica no câncer colorretal.
É importante ressaltar que essa cirurgia apresenta morbidade alta e mortalidade da ordem de 4%.
Resumo[editar]
- Não há evidência científica suficiente para padronizar seu uso no tratamento do câncer de ovário.
- Parece haver benefício com o uso da quimioterapia intraperitoenal hipertérmica em carcinomatose peritoneal de câncer de cólon e os dados mais fortes são com o quimioterápico mitomicina C. A oxaliplatina, outro quimioterápico, pode ser usado se houver contra-indicação para o uso da mitomicina.
