Editando Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica

==Introdução==

O peritônio é uma membrana serosa, que recobre tanto a parede abdominal quanto as vísceras. Possui duas camadas: parietal e visceral. A parietal recobre as paredes abdominais e a superfície inferior do diafragma, enquanto a visceral recobre boa parte das vísceras, formando uma cobertura completa para algumas delas (estômago, baço, etc.) e incompleta para outras (bexiga, reto, etc.). 

A doença metastática peritoneal, identificada pela presença de diversos nódulos neoplásicos disseminados pelo peritônio parietal e visceral, é chamada de carcinomatose nos tumores de origem epitelial endodérmico e sarcomatose nos tumores de origem mesenquimal.

==Definição do Procedimento==

Trata- se de um procedimento usado em oncologia baseado na tríade de citorredução, calor e quimioterapia regional. A citorredução por si só tem importante papel na ação dos quimioterápicos, por diminuir a população de células neoplásicas e, principalmente, sua fração não proliferativa. 

A cirurgia citorredutora consiste na remoção de implantes peritoneais e, se necessário, órgãos e ou estruturas não vitais, para atingir citorredução ótima.

Terminada a citorredução, passa-se à fase da perfusão intraperitoneal contínua com quimioterapia hipertérmica. Um cateter de infusão é inserido através da parede abdominal e tem suas extremidades posicionadas nos espaços subdiafragmáticos direito e esquerdo, no mesogástrio e na cavidade pélvica. Para controle de temperatura, são usados termômetros inseridos através da parede e posicionados na cavidade abdominal.

Os cateteres são conectados a uma máquina de circulação extracorpórea, que introduz e faz a sucção da solução. Um trocador de calor acoplado ao sistema mantém a solução de quimioterápico a ser infundida entre 43ºC e 44ºC, de modo que na cavidade peritoneal a temperatura é mantida entre 41ºC e 42ºC, e a perfusão é mantida por 90 minutos. Terminada a fase de perfusão, aspira-se a solução e a cavidade é lavada com soro fisiológico. <ref>Cirurgia citorredutora associada a quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (QtIPH) no tratamento da carcinomatose peritoneal. Lopes, A.26-35 Onco& Julho 2011</ref>

A função de aquecer a quimioterapia (hipertermia) teoricamente é deixar as células neoplásicas mais permeáveis aos quimioterápicos, potencializando a citotoxicidade de alguns deles.

==Cobertura no SUS==

- Para Câncer de Ovário: A Portaria SAS 458 de 21 de Maio de 2012 que aprova as diretrizes diagnósticas e terapêuticas para neoplasia maligna epitelial de ovário, coloca como opção terapêutica para câncer de ovário a quimioterapia intraperitoneal, porém não cita a quimioterapia intraperitoneal hipertérmica.<ref>[http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2012/prt0458_21_05_2012.html Portaria 458 de 21 de Maio de 2012]</ref> Assim, esta última, não é padronizada no SUS para o tratamento desta neoplasia.

- Para Câncer Colorretal: A Portaria SAS 958 de 26 de Setembro de 2014 que aprova as diretrizes diagnósticas e terapêuticas do câncer de cólon e reto, coloca como opção terapêutica para câncer colorretal a quimioterapia intraperitoneal, porém não cita a quimioterapia intraperitoneal hipertérmica. <ref>[http://conitec.gov.br/images/Artigos_Publicacoes/ddt_Colorretal__26092014.pdf Portaria SAS 958 de 26 de Setembro de 2014]</ref> Assim, esta última, não é padronizada no SUS  para o tratamento desta neoplasia.

O código a ser cobrado para a quimioterapia intraperitoneal é o 03.04.08.006-3 - Quimioterapia Intracavitária.

==Evidência Científica sobre Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica==

- Para Câncer de Ovário: até recentemente, a quimioterapia intraperitoneal (IP) era considerada fortemente como regime padrão para pacientes jovens submetidas a citorredução ótima, porém, a apresentação do estudo GOG252 no Congresso Anual da Sociedade Americana de Oncologia Ginecológica em 2016 comparou diretamente a quimioterapia IP com quimioterapia endovenosa e não demonstrou diferenças na sobrevida livre de progressão entre os braços (maior toxicidade nos braços da quimioterapia intraperitoneal).<ref>Manual de Oncologia Clínica do Brasil – Tumores Sólidos 2016. Capítulo 15
https://mocbrasil.com/moc-tumores-solidos/cancer-ginecologico/15-ovario-epitelial/</ref>

A quimioterapia intraperitoenal hipertérmica ainda precisa ser validada em estudos prospectivos e randomizados. Os estudos publicados em geral são com limitado número de pacientes, fase II e/ou sem randomização.<ref>Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy as upfront therapy for advanced epithelial ovarian câncer: multi-institutional phase-II trial. Gynecol Oncol 122:215, 2011.</ref> <ref>Evaluation of extensive cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoenal chemotherapy (HIPEC) in patients with advanced epithelial ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer 22:778, 2012]</ref> <ref>Cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemoperfusion in women with heavily pretreated recurrent ovarian cancer. Ann Surg Oncol 19:2352, 2012</ref> <ref>Peritoneal carcinomatosis treated with cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoenal chemotherapy (HIPEC) for advanced ovarian carcinoma: a French multicentre retrospective cohort study of 566 patients. Eur J Surg Oncol 39:1435, 2013.</ref>

- Para Câncer de Cólon: O tratamento combinado para carcinomatose peritoneal está relativamente bem definido na literatura.<ref>Manual de Oncologia Clínica do Brasil – Tumores Sólidos 2016. Capítulo 15 
https://mocbrasil.com/moc-tumores-solidos/cancer-ginecologico/15-ovario-epitelial/ </ref> Estudo de fase III holandês com 105 pacientes apresentando envolvimento peritoneal comparou quimioterapia endovenosa versus quimioterapia endovenosa combinada com cirurgia de citorredução e quimioterapia hipertérmica intraperitoneal com mitomicina C. O estudo demonstrou aumento de sobrevida global de 22,3 versus 12,6 meses, isto significa de maneira simplificada que os pacientes submetidos ao tratamento com quimioterapia intraperitoneal hipertérmica viveram 10 meses a mais.<ref>Randomized Trial of cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus systemic chemotherapy and palliative surgery in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal cancer. J Clin Oncol 21:3737, 2003</ref> Vários estudos retrospectivos com cirurgia citorredutora e quimioterapia hipertérmica corroboram o potencial curativo dessa estratégia, que é globalmente da ordem de 10 a 20%.<ref> Cytoreductive surgery combined with perioperative intraperitoneal chemotherapy for the management of peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer:a multi-institutional study. J Clin Oncol 22:3284, 2004.</ref> <ref> Complete Cytoreductive Surgery Plus Intraperitoneal Chemohyperthermia With Oxaliplatin for Peritoneal Carcinomatosis of Colorectal Origin. J Clin Oncol 27:681, 2009.</ref> <ref>A comparative study of complete cytoreductive surgery plus intraperitoneal chemotherapy to treat peritoneal dissemination from colon, rectum, small bowel, and nonpseudomyxoma appendix. Ann Surg 251:896, 2010.</ref> <ref> Peritoneal Colorectal Carcinomatosis Treated With Surgery and Perioperative Intraperitoneal Chemotherapy: Retrospective Analysis of 523 Patients From a Multicentric French Study. J Clin Oncol 28:63, 2010.</ref> 

A Sociedade Americana de Malignidades da Superfície Peritoneal reportou análise retrospectiva de 539 pacientes submetidos à citorredução e quimioterapia intraperitoneal hipertérmica com mitomicina C ou oxaliplatina, estratificados por escore de severidade de comprometimento peritoneal. A avaliação mostrou maior benefício de sobrevida global no grupo de menor comprometimento peritoneal e histologias mais favoráveis que usou mitomicina C.<ref> Manual de Oncologia Clínica do Brasil – Tumores Sólidos 2016. Capítulo 15 https://mocbrasil.com/moc-tumores-solidos/cancer-ginecologico/15-ovario-epitelial/</ref>

A oxaliplatina intraperitoenal é uma alternativa, na impossibilidade de utilizar mitomicina C. 

Estudo randomizado francês chamado Prodige <ref>Cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemoperfusion in women with heavily pretreated recurrent ovarian cancer. Ann Surg Oncol 19:2352, 2012.</ref>, que findou recrutamento de 280 pacientes randomizados para citorredução isolada versus citorredução associada com quimioterapia intraperitoenal hipertérmica, responderá de modo definitivo à questão do papel da quimioterapia intraperitoenal hipertérmica no câncer colorretal.

É importante ressaltar que essa cirurgia apresenta morbidade alta e mortalidade da ordem de 4%.

==Resumo==

- Não há evidência científica suficiente para padronizar seu uso no tratamento do câncer de ovário.

- Parece haver benefício com o uso da quimioterapia intraperitoenal hipertérmica em carcinomatose peritonenal de câncer de colon e os dados mais fortes são com o quimioterápico mitomicina C. A oxaliplatina, outro quimioterápico, pode ser usado se houver contra-indicação para o uso da mitomicina.

==Referências==
<references>