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| − | == Geral ==
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| − | == CID 10 ==
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| − | Ceratopatia bolhosa - CID -10-CM H18
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| − | == Doença ==
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| − | Ceratopatia bolhosa pseudofácica (CPB) ou edema corneano pseudofácico ou ceratopatia bolhosa pseudofácica (CPBPF) tradicionalmente refere-se ao desenvolvimento de edema corneano irreversível após cirurgia de catarata e implantação de lente intraocular (LIO). [1] [2] Inicialmente, ocorre trauma endotelial, que é seguido por edema estromal e epitelial progressivo. O edema epitelial resulta na formação de bolhas, daí o nome ceratopatia bolhosa.
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| − | == Etiologia ==
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| − | O endotélio da córnea é importante na manutenção da transparência da córnea. Acredita-se que a perda de células endoteliais da córnea no pré-operatório, no intra-operatório e no pós-operatório contribua para o desenvolvimento de edema corneano irreversível no CPB. [1]
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| − | No pré-operatório, contagens baixas de células endoteliais aumentam o risco de PBK nesses olhos. No intra-operatório, o trauma cirúrgico é uma causa importante de perda endotelial. Isso pode incluir dano direto ao endotélio da córnea causado pela instrumentação e pela LIO, uso excessivo de energia faco, toxicidade das soluções de irrigação e ruptura capsular posterior com prolapso do vítreo para a câmara anterior. No pós-operatório, várias entidades podem aumentar o risco de desenvolver edema corneano pós-operatório, incluindo, entre outros, inflamação e glaucoma.
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| − | Etiologia da ceratopatia bolhosa pseudofácica. Adaptado de Narayanan et al (2006).
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| − | O tempo médio para o desenvolvimento do PBK após a cirurgia de catarata varia de 8 meses a 7 anos. [1]
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| − | == Fatores de risco ==
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| − | Olhos que correm risco de apresentar contagens de células endoteliais pré-operatórias mais baixas apresentam risco aumentado de desenvolver CPBPF.
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| − | • Idade avançada
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| − | • Distrofia corneana pré-existente de Fuch
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| − | • Inserção de lente intraocular de câmara anterior (ACIOL)
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| − | • Cirurgia intraocular anterior
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| − | • Câmara anterior rasa
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| − | • Glaucoma
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| − | • Trauma ocular anterior
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| − | • Condições sistêmicas (diabetes, doença pulmonar obstrutiva crônica)
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| − | == Prevenção ==
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| − | Nos olhos com risco aumentado de desenvolver CPB, é importante modificar a técnica cirúrgica para diminuir o risco. O viscoelástico dispersivo deve ser aplicado generosamente e frequentemente durante o caso. Devem ser consideradas técnicas poupadoras de ultrassom, incluindo o uso de técnicas de pré-corte. Em casos de alto risco, técnicas de ultrassom zero, como extração extracapsular de catarata, também podem ser consideradas.
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| − | == Fisiopatologia ==
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| − | As células endoteliais desempenham um papel importante na manutenção da transparência da córnea, bombeando continuamente o fluido para fora do estroma da córnea. Os danos às células endoteliais afetarão negativamente a transparência da córnea quando o aquoso que entra na córnea supera a capacidade de bombeamento das restantes células endoteliais viáveis. Aproximadamente, 700 células/mm2 são necessárias para manter a transparência da córnea. [1]
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| − | Bolhas infectadas em paciente com ceratopatia bolhosa pseudofácica. Imagem cortesia de Hall Chew, MD (Universidade de Toronto).
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| − | Epidemiologia
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| − | Estima-se que 1-2% das pessoas submetidas à cirurgia de catarata desenvolverão edema pós-operatório persistente. Técnicas cirúrgicas antigas e designs de lentes intraoculares foram associados a números mais elevados de edema corneano pós-operatório. Atualmente, a contagem de células endoteliais pré-operatórias e o trauma cirúrgico são os fatores mais importantes para o desenvolvimento de PBK. Nenhuma raça ou predileção sexual foi encontrada em casos de PBK. [2] [3]
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| − | Bolhas infectadas após quatro semanas de tratamento com antibióticos. O hipópio foi resolvido e o defeito epitelial foi curado. Imagem cortesia de Hall Chew, MD (Universidade de Toronto).
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| − | == Diagnóstico ==
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| − | O diagnóstico de PBK é principalmente clínico, baseado na história, avaliação cuidadosa dos fatores de risco, incluindo uma história detalhada de cirurgia intraocular anterior e exame com lâmpada de fenda.
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| − | História
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| − | Pacientes com PBK geralmente são mais velhos e têm história prévia de cirurgia intraocular no olho afetado. Eles relatarão uma piora gradual da visão, principalmente pela manhã. Os pacientes também podem indicar que a cirurgia intraocular anterior não foi simples, com complicações intra-operatórias e/ou pós-operatórias.
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| − | == Exame físico ==
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| − | A visão será diminuída no olho afetado. O exame com lâmpada de fenda pode demonstrar edema corneano central com espessamento corneano associado e presença de dobras corneanas profundas. Podem estar presentes sinais de complicações cirúrgicas intra-operatórias anteriores, incluindo defeitos de transiluminação da íris, irregularidade da pupila, ruptura da cápsula posterior e presença de vítreo na câmara anterior. A localização e o tipo de lente intraocular, se presente, devem ser anotados. Deve ser realizado um exame cuidadoso do endotélio da córnea. Em estágios mais avançados de PBK, bolhas e vesículas podem ser observadas na superfície da córnea. O olho contralateral deve ser examinado para procurar uma distrofia endotelial da córnea subjacente.
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| − | == Sinais ==
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| − | • Edema da córnea (epitelial, estromal e endotelial)
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| − | • Dobras endoteliais
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| − | • Microcistos epiteliais
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| − | • Bolhas epiteliais
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| − | • Névoa estromal e formação de cicatriz
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| − | • Defeito epitelial
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| − | • Neovascularização da córnea
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| − | • Aumento da espessura da córnea
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| − | == Sintomas ==
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| − | Os pacientes podem ser assintomáticos na apresentação. Na fase inicial, os pacientes podem notar uma leve redução na acuidade visual e na sensibilidade ao contraste. Em estágios mais avançados, o paciente pode notar um declínio significativo na visão correspondente à presença de edema estromal ou epitelial. Eles também podem endossar desconforto e dor, devido ao inchaço do epitélio com estiramento resultante dos nervos da córnea ou devido à ruptura de bolhas da córnea.
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| − | Microscopia especular em paciente com ceratopatia bolhosa pseudofácica. A qualidade da imagem é ruim devido ao edema da córnea e as células endoteliais da córnea não podem ser facilmente identificadas. Imagem cortesia de Jason Kwok, MD.
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| − | == Procedimentos de diagnóstico ==
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| − | Além do exame com lâmpada de fenda, vários procedimentos podem ser utilizados para confirmar o diagnóstico:
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| − | • A paquimetria corneana pode obter com segurança a espessura central da córnea (CCT) sobre a área de edema corneano e confirmar a presença de aumento da espessura da córnea. A paquimetria corneana pré-operatória pode ser útil, pois valores de CCT pré-operatórios acima de 640 mícrons predispõem o paciente a desenvolver edema corneano irreversível após cirurgia de catarata.
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| − | • A microscopia especular pode confirmar a disfunção endotelial, conforme evidenciado por uma baixa contagem de células endoteliais ou variabilidade no tamanho e forma das células endoteliais.
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| − | Diagnóstico diferencial
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| − | • Distrofia corneana endotelial de Fuch
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| − | • Distrofia corneana polimorfa posterior (PPMD)
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| − | • Distrofia endotelial hereditária congênita (CHED)
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| − | • Síndrome endotelial iridocorneana (ICE)
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| − | • Ceratite estromal herpética (HSK)
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| − | • Síndrome de erosão recorrente da córnea (RCES)
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| − | == Tratamento ==
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| − | O manejo do CPB geralmente é feito primeiro por um médico. No entanto, se o tratamento médico falhar, a cirurgia deve ser considerada.
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| − | == Terapia médica ==
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| − | O tratamento médico deve ser instituído se o paciente apresentar sintomas de edema corneano. Gotas e pomadas salinas hipertônicas (cloreto de sódio
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| − | 5%) são o tratamento de primeira linha. Essas gotas criam um filme lacrimal hipertônico, retirando água da córnea. As bolhas epiteliais rompidas devem ser tratadas de forma semelhante a uma abrasão corneana, incluindo tratamento com antibióticos e gotas lubrificantes, e uso de lentes de contato curativas para alívio sintomático. Bolhas epiteliais infectadas devem ser tratadas como ceratite infecciosa com colírios antibióticos. Culturas da córnea devem ser realizadas se a ceratite ameaçar a visão.
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| − | == Cirurgia ==
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| − | O transplante de córnea é o tratamento definitivo para PBK, pois restaura a estrutura e função normais das células endoteliais. Pode ser feita na forma de ceratoplastia penetrante (PK), ceratoplastia endotelial com membrana Descemet (DMEK) ou ceratoplastia endotelial automatizada com remoção de Descemet (DSAEK). [4] [5] O DMEK demonstrou ter melhor sobrevida do enxerto e menores taxas de rejeição para casos de PBK quando comparado ao PK ou ao DSAEK. [5] Outras opções cirúrgicas, como reticulação de colágeno da córnea (CXL), transplante de membrana amniótica (AMT), punção estromal anterior (ASP) e ceratectomia fototerapêutica (PTK), todas podem ser usadas para aliviar a dor e/ou melhorar temporariamente o edema da córnea. enquanto aguarda o transplante de córnea. [6] [7] Acredita-se que o CXL com riboflavina e ultravioleta A induz compactação do estroma com adelgaçamento e menor influxo de água na córnea e, consequentemente, menos fluido no espaço subepitelial (formação de bolhas). Portanto, ajuda tanto na melhoria da visão quanto no controle da dor. [6] AMT, por outro lado, ajuda no controle da dor por sua composição de vários fatores de crescimento e inibidores de protease que promovem a migração de células epiteliais e adesão à membrana basal subjacente. [7] Acredita-se que o ASP funcione de forma semelhante, aumentando a formação de várias proteínas da matriz extracelular que aumentam a adesão das células epiteliais ao estroma subjacente. Também induz fibrose subepitelial que atua como barreira física limitando a migração de fluidos para o espaço subepitelial. Por último, o PTK pode ajudar a diminuir a percepção da dor por meio da ablação do plexo nervoso subepitelial. Também fortalece as aderências entre as células epiteliais e o estroma subjacente.
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| − | == Tratamento da ceratopatia bolhosa no SUS ==
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| − | No Âmbito do SUS não são diponiblizadas lentes de contato terapêuticas. No entanto, o transplante de córnea, tratamento definitivo, é realizado e padronizado segundo a Tabela SIGTAP:
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| − | Procedimento: 05.05.01.013-5 - TRANSPLANTE DE CÓRNEA (EM CIRURGIAS COMBINADAS OU EM REOPERAÇÕES)
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| − | Valores
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| − | Serviço Ambulatorial: R$ 2.070,00 Serviço Hospitalar: R$ 870,00
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| − | Total Ambulatorial: R$ 2.070,00 Serviço Profissional: R$ 1.200,00
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| − | Total Hospitalar: R$ 2.070,00
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| − | Descrição:
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| − | Consiste na substituição cirúrgica de córnea de receptor selecionado da lista única gerenciada pela CET, disponibilizada por um banco de tecidos autorizado pelo SNT, a partir de córnea obtida de doador falecido, combinada com uma reoperação oftalmológica ou outra cirurgia oftalmológica, no mesmo tempo cirúrgico. É obrigatório o registro do CID secundário quando se tratar de retransplante.
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| − | == Referências ===
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| − | 1- Narayanan R, Gaster RN, Kenney MC. Pseudophakic corneal edema: a review of mechanisms and treatments. Cornea. 2006 Oct 1;25(9):993-1004
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| − | 2- Pricopie S, Istrate S, Voinea L, Leasu C, Paun V, Radu C. Pseudophakic bullous keratopathy. Romanian journal of ophthalmology. 2017 Apr;61(2):90.
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| − | 3- Waring GO. The 50-year epidemic of pseudophakic corneal edema. Archives of Ophthalmology. 1989 May 1;107(5):657-9.
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| − | 4- Kang PC, Klintworth GK, Kim T, Carlson AN, Adelman R, Stinnett S, Afshari NA. Trends in the indications for penetrating keratoplasty, 1980-2001. Cornea. 2005 Oct 1;24(7):801-3.
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| − | 5- Woo JH, Ang M, Htoon HM, Tan D. Descemet membrane endothelial keratoplasty versus descemet stripping automated endothelial keratoplasty and penetrating keratoplasty. American journal of ophthalmology. 2019 Nov 1;207:288-303.
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| − | 6- Khan MS, Basit I, Ishaq M, Shakoor T, Yaqub A, Intisar R. Corneal collagen cross linking (CXL) in treatment of pseudophakic bullous keratopathy. Pakistan journal of medical sciences. 2016 Jul;32(4):965.
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| − | 7- Pires RT, Tseng SC, Prabhasawat P, Puangsricharern V, Maskin SL, Kim JC, et al. Amniotic membrane transplantation for symptomatic bullous keratopathy. Arch Ophthalmol. 1999;117(10):1291-7.
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