Tolterodina, tartarato de

Classe terapêutica

Antiespasmódico urinário - antagonista seletivo dos receptores muscarínicos

Nomes comerciais

Detrusitol

Principais informações

Tolterodina é um antagonista competitivo específico dos receptores muscarínicos que apresenta maior seletividade in vivo pela bexiga urinária do que pelas glândulas salivares. É um medicamento indicado para o tratamento de bexiga hiperativa, compreendendo os sintomas de urgência miccional, aumento na freqüência de micções, com ou sem incontinência urinária por urgência em urinar. Relaxa o músculo da bexiga, possibilitando diminuir a freqüência urinária<ref>Bula do medicamento</ref>.

BEXIGA HIPERATIVA

A bexiga hiperativa define-se como um quadro clínico caracterizado por imperiosidade miccional, isto é, uma vontade forte, desconfortável e súbita de urinar. A bexiga é inervada por nervos colinérgicos parassimpáticos e a Solifenacina é um antagonista específico e competitivo dos receptores colinérgicos, ou seja, a inativação desses receptores inibe a contração do músculo liso detrusor da bexiga, aliviando o desconforto por retardar o desejo de urinar <ref> http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=38080&tipo_doc=rcm </ref>.

Tratamento farmacológico:

Dentre as medidas farmacológicas existentes, os fármacos anticolinérgicos orais (oxibutinina, tolterodina, solifenacina ) são atualmente a terapêutica de primeira linha no tratamento, existindo uma segunda linha terapêutica constituída por fármacos não licenciados, como a toxina botulínica tipo A, que se utiliza nos casos refratários à terapêutica de primeira linha ou naqueles doentes que não conseguem tolerar os efeitos secundários dos anticolinérgicos orais <ref> http://www.apurologia.pt/acta/3-2007/trat-bex-hip.pdf </ref>.

Os membros da CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS) recomendaram a não incorporação da Toxina Botulínica tipo A no SUS para o tratamento da Bexiga Hiperativa, conforme Relatório de Recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC – 15 - Toxina Botulínica do tipo A para o tratamento da bexiga hiperativa. Entretanto, a CONITEC recomenda que o Ministério da Saúde realize estudo acerca do tratamento para a Bexiga Hiperativa contemplando todas as diversas tecnologias disponíveis para o tratamento da doença (o que inclui os anticolinérgicos, como a Solifenacina).

Nesse mesmo Relatório está disponível a lista de procedimentos disponibilizados pelo SUS para o tratamento dessa patologia.

Tratamento não farmacológico <ref> http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/arquivos/pdf/2012/Dez/12/darifenacina(Enablex%C2%AE).pdf </ref>

O tratamento clínico não farmacológico da bexiga hiperativa inclui as medidas gerais, tratamento comportamental, fisioterapêutico e o cateterismo intermitente.

Dentre as medidas gerais, é importante orientar que, bebidas gaseificadas, obesidade, tabagismo e diminuição da atividade física, são fatores de risco e devem ser evitados. Deve se ainda estar atento aos medicamentos utilizados pelos pacientes, uma vez que diversos fármacos têm efeitos colaterais sobre o trato urinário, como por exemplo, os diuréticos e os alfa bloqueadores.

Em crianças com enurese noturna, as opções terapêuticas que obtêm sucesso são: terapia comportamental e alarme noturno.

- Terapia comportamental: Objetiva modificar padrões de comportamentos não apropriados, que contribuem para a persistência da enurese. Deve ser considerado o tratamento de primeira linha. As técnicas comumente empregadas são:

Reforço Positivo: Baseia-se no auto monitoramento das eventuais perdas, com premiação das noites secas (sem enurese).

Treinamento do Controle de Retenção: Objetiva auxiliar o músculo detrusor na adaptação a volumes e pressões mais elevadas, e conscientizar a criança das sensações da bexiga cheia. O sucesso do método pode chegar a 87%, quando associado com o uso do alarme noturno.

Micção Noturna Programada: O objetivo é estimular o ato de acordar com o estímulo da bexiga cheia.

Treinamento Motivacional: A criança é motivada a assumir responsabilidade não apenas pelo problema em si, mas também pelo tratamento.

- Alarme Noturno: São dispositivos afixados ao pijama da criança, que emitem alarme sonoro quando ocorre a micção. Baseiam-se no princípio de alertar e sensibilizar a criança a responder prontamente à sensação de bexiga cheia durante o sono, transformando o reflexo miccional em reflexo de inibição da micção, bem como estimulando o paciente a acordar para urinar no banheiro. Exige um treinamento inicial com auxílio dos pais, e quando posto em prática, a criança deve ser encorajada a levantar-se, tentar completar sua micção no banheiro, bem como trocar suas roupas e lençóis antes de deitar-se novamente. Obviamente, o alarme tem um impacto na vida dos outros membros da família, que podem ser acordados antes do paciente, e com isto acarretar mais tensão familiar. Portanto, exige paciência e dedicação paterna e empenho do paciente. O relato de sucesso com uso do alarme é de 65% a 75%, com a duração de tratamento de 5 a 12 semanas, mas o índice de recidiva após seis meses situa-se em 15% a 66%. Em metanálise, a cura permanente ocorre em 43% dos casos. A falha inicial não impede o sucesso com a repetição do tratamento, e a associação com terapia comportamental parece assegurar resultados mais consistentes.

O tratamento clínico não farmacológico, tratamento comportamental, certamente demanda mais trabalho (treinamento) e cuidado de toda a família, sendo o tratamento farmacológico mais fácil. No entanto, todo medicamento tem efeitos colaterais, o que não ocorre com os tratamentos comportamentais, não sujeitando a criança aos efeitos adversos negativo do medicamento.

Informações sobre o medicamento/alternativas

O fármaco tolterodina não está padronizado em nenhum dos programas do Ministério da Saúde, o qual é responsável pela seleção e definição dos medicamentos a serem fornecidos pelos referidos programas. Por esse motivo, não poderá ser disponibilizado no momento.

Fármacos antidepressivos têm demonstrado efeito clínico no tratamento da bexiga hiperativa. Dentre as indicações aprovadas pela ANVISA do medicamento amitriptilina, está a enurese noturna (micção involuntária). O mecanismo de ação envolvido nesta aplicação terapêutica não é bem conhecido, mas sabe-se que este medicamento possui propriedades anticolinérgica e relaxante muscular na bexiga, e tem sido usado no tratamento da enurese <ref> http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/arquivos/pdf/2012/Dez/12/darifenacina(Enablex%C2%AE).pdf </ref>.

Portanto, como alternativa terapêutica, o SUS oferece os medicamentos amitriptilina, clomipramina, nortriptilina e fluoxetina (antidepressivos); haloperidol e clorpromazina (antipsicóticos); clonazepam e diazepam (benzodiazepínicos ansiolíticos), pois são integrantes da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) 2013. A aquisição e distribuição destes medicamentos é responsabilidade dos municípios, os quais recebem recursos financeiros das três esferas em gestão.

No Relatório de Recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC – 15 também está disponível a lista de procedimentos disponibilizados pelo SUS para o tratamento dessa patologia.

Referências

<references>